2.131I治疗或手术后甲状腺功能减退因甲状腺131I治疗或下丘脑、垂体、甲状腺肿瘤手术后导致的医源性甲状腺功能减退常为永久性甲状腺功能减退，需要甲状腺素长期替代治疗，替代治疗原则和具体服药方法与其他类型甲状腺功能减退基本相同。
(三）治疗注意事项
1.Graves病患者在ATD治疗过程中诱发的药物性甲状腺功能减退，如果抗甲状腺功能亢进症药物总疗程不足，也可在减少ATD剂量同时补充LT4，不仅使医源性甲状腺功能减退得到纠正，也避免停用ATD后甲状腺功能亢进症加重。
2.医源性甲状腺功能减退给予LT4补充或替代治疗后，应密切观察甲状腺功能变化，适时调整药量，避免发生药物性甲状腺功能亢进症。
（第三节）亚急性甲状腺炎
亚急性甲状腺炎是由多种病毒(如柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、腺病毒等）感染引起的最常见的疼痛性甲状腺疾病，又称为亚急性肉芽肿性甲状腺炎等。本病高发年龄为30~50岁，女性发病是男性的4倍之多。临床特征是呈自限性短暂疼痛的破坏性甲状腺损伤伴全身炎症反应，10%~15%遗留持续性甲状腺功能减退。
主诉
患者主诉为发热、疲倦、颈前区及邻近部位疼痛，伴有甲状腺肿大、颈部淋巴结肿大。
临床特点
(一）主要表现1.起病较急，多有发热、寒战、咽痛、肌肉酸痛、周身不适、疲乏无力等上呼吸道感染症状，体温呈不同程度升高，3~4日后达到高峰，可伴有颈部淋巴结肿大。发病前1~3周常有上呼吸道病毒感染史。
2.最具特征性的表现为颈前甲状腺及周围区域不同程度的疼痛，逐渐发生的隐痛不适，或突然发生较剧烈胀痛，于转颈、咀嚼、吞咽时加重，常向同侧耳、咽喉部位放射。伴有短期内甲状腺轻中度肿大，弥漫或不对称，质地较硬，触痛明显，无震颤及血管杂音。甲状腺肿痛常先累及一叶后扩展到另一叶。
3.半数以上的患者发病后2~8周内可出现心悸、怕热、容易激动、体重减轻等短暂性甲状腺功能亢进症状。
4.多数呈自限性，6~12个月完全缓解，甲状腺功能恢复正常。
(二）次要表现1.部分患者甲状腺疼痛累及范围较广，可放射至同侧耳、咽喉、前颏、下颌角、后枕部、甚至胸背部等处。
2.少数患者还表现声音嘶哑、吞咽困难。
3.较多患者甲状腺肿大，超声检查发现有甲状腺结节。
4.与甲状腺破坏与修复过程相关，约1/4的患者在病程6~8周后出现水肿、怕冷、便秘等甲状腺功能减退症状，2~4个月逐渐恢复至正常。
1/10左右因甲状腺损坏严重导致永久性甲状腺功能减退。
5.还有少数病例反复加重，病程迁延数月至2年不等。年复发率为2%~4%，极少数病例反复发作。
(三）误诊分析根据急性起病、发热等全身症状及病毒感染史，甲状腺肿痛、触痛且质硬，红细胞沉降率(ESR）显着增快，血清T4、T3升高，而131I摄取率降低的双向分离现象可诊断本病。但因亚急性甲状腺炎临床表现轻重差异较大，典型的自然病程经历甲状腺功能亢进症期、甲状腺功能减退期、恢复期三个阶段，因此，临床表现变化多样，易与其他甲状腺疾病混淆而发生误诊。临床常见易被误诊为以下疾病。
1.甲状腺囊肿或实性结节急性出血亚急性甲状腺炎以甲状腺局部疼痛、触痛、结节症状突出时，易被误诊为甲状腺囊肿或实性结节急性出血。
实性结节突然出血可出现甲状腺疼痛，疼痛多于突然用力后发生，局部常伴波动感，无全身炎症反应，ESR不增快，甲状腺功能正常，甲状腺超声检查见结节内有液性暗区可助于诊断。
2.急性化脓性甲状腺炎亚急性甲状腺炎以全身症状明显和甲状腺肿痛为主时，易被误诊为急性化脓性甲状腺炎。急性化脓性甲状腺炎甲状腺局部或邻近组织红、肿、热、痛及全身炎症反应更加显着，甲状腺有脓肿形成时可触及波动感，有时可找到其他感染灶，白细胞总数显着增高，核左移，血培养可找到病原菌，甲状腺功能及131I摄取率多数正常。
3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎亚急性甲状腺炎病程迁延，仅有甲状腺轻微疼痛和触痛、全身症状不明显时，易被误诊为亚急性发作的慢性淋巴细胞性甲状腺炎。少数慢性淋巴细胞性甲状腺炎病例虽可以有甲状腺疼痛，活动期ESR轻度升高，并可出现短暂甲状腺毒症和131I摄取率降低；但无全身症状，血清TgAb、TPOAb滴度显着增高，FNAC检查可见甲状腺组织中淋巴细胞和浆细胞浸润及H湽rthle细胞的特征性改变。
4.无痛性甲状腺炎亚急性甲状腺炎临床可经过短暂甲状腺毒症、甲状腺功能减退和甲状腺功能恢复三期，易被误诊为无痛性甲状腺炎。无痛性甲状腺炎是慢性淋巴细胞性甲状腺炎的变异类型，临床表现经历与亚急性甲状腺炎相似，其无全身症状，甲状腺无疼痛，ESR不增快，FNAC检查可见局灶性淋巴细胞浸润。
5.甲状腺癌当亚急性甲状腺炎甲状腺肿大质硬，伴发热，甲状腺扫描为冷结节时易被误诊为甲状腺癌。甲状腺癌常有其他恶性肿瘤的伴发症状，如消瘦、食欲缺乏等，持续性甲状腺疼痛并可进行性加重，不会自行缓解，甲状腺质硬如石，甲状腺超声结节可见钙化，血降钙素升高，FNAC检查可确定诊断。
6.甲状腺功能亢进症亚急性甲状腺炎的一过性破坏性甲状腺毒症阶段，易被误诊为碘致甲状腺功能亢进症或者甲状腺功能亢进症131I摄取率被外源性碘化物抑制时。这类甲状腺功能亢进症可出现血清T4、T3升高，而131I摄取率降低类似于亚急性甲状腺炎的分离现象。但甲状腺功能亢进症无全身炎症反应，无甲状腺疼痛，无血白细胞及中性粒细胞增高，无ESR增快，血清T3、T4水平升高为非自限性，需ATD治疗方可恢复，可与之鉴别。
辅助检查(一）首要检查1.血常规急性期白细胞总数中度升高，中性粒细胞升高。
2.ESR病程早期增快明显，如>50mm/h时对本病诊断有支持意义，如不增快不能除外本病。
3.甲状腺激素及促甲状腺激素一过性甲状腺功能亢进症期(病初2~8周）呈现血清T4、T3、FT4、FT3浓度升高，TSH水平降低，血清T3/T4比值常<20。一过性甲状腺功能减退期(病程的2~4个月），血清T4、T3、FT4、FT3浓度降低，TSH水平升高。当进入恢复期后，血清T4、T3、FT4、FT3和TSH水平逐渐恢复正常。
4.放射性131I摄取率在一过性甲状腺功能亢进症期甲状腺对131I摄取率显着降低，常低于2%，如在过渡至甲状腺功能减退期前检查131I摄取率也可在2%~5%，呈现与血清T4、T3浓度升高的双向分离现象，为本病特征性改变，对确诊有重要意义。在甲状腺功能减退期和恢复期131I摄取率增高或轻度增高。
5.甲状腺细针穿刺细胞学(FNAC）检查早期典型细胞学涂片可见特征性多核巨细胞、片状上皮样细胞、不同程度炎性细胞，或可见到肉芽肿样改变；晚期典型表现少见。
(二）次要检查1.血清甲状腺球蛋白(Tg）Tg水平明显增高，并与甲状腺破坏程度相一致，且恢复很慢。
2.甲状腺自身抗体甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体(TgAb）阴性或水平很低，对本病与其他疾病相鉴别有意义。
3.甲状腺放射性核素扫描(99mTc或123I）早期甲状腺无摄取或摄取低下对诊断有帮助，可见甲状腺显影不均或图像残缺。
(三）检查注意事项1.甲状腺功能减退期放射性131I摄取率减低时，放射性核素131I不能用于扫描，应进行甲状腺99mTc或123I核素扫描。
2.放射性核素扫描和FNAC检查不作为诊断本病的常规检查。
3.对于各项辅助检查结果，一定要结合患者具体病情、所处病程阶段进行综合分析、判断。
治疗要点(一）治疗原则亚急性甲状腺炎治疗原则为减轻炎症反应，缓解疼痛症状，酌情替代治疗。
(二）具体治疗方法1.抗炎止痛治疗(1）糖皮质激素：
曪症状较重者如甲状腺疼痛剧烈、体温持续显着升高，首选糖皮质激素治疗，可迅速缓解疼痛，减轻甲状腺毒症症状。
曪使用水杨酸及其他非甾体抗炎药物治疗无效者，应改用糖皮质激素治疗。
曪非甾体抗炎药和糖皮质激素合用，对疼痛症状缓解更快，且可减少复发。
曪停止治疗后复发患者，可再选用糖皮质激素治疗。
曪少数难于确诊的病例，可用泼尼松试验性治疗，用药1周左右，如症状和体征显着缓解，肿大甲状腺或结节缩小甚至消失，有助本病诊断。
初始泼尼松20~40mg/d，口服，维持1~2周，根据症状、体征及ESR的变化缓慢减少剂量，一般每2周减量5mg，直到每日5mg的最小维持量，总疗程6~8周以上。
(2）非甾体抗炎药：轻症患者也可仅用非甾体抗炎药，如阿司匹林1~3g/d，分3次口服；或吲哚美辛75~150mg/d，分3~4次口服，也可应用环氧化酶2抑制剂。疗程为2周左右。
2.甲状腺功能亢进症处理甲状腺功能亢进症表现为一过性，轻症者无须处理，如果甲状腺毒症明显，可以使用球受体阻滞剂治疗。
3.替代治疗甲状腺功能减退症状明显、且持续时间久者可应用甲状腺激素替代治疗，提倡小剂量短程疗法，以免因替代治疗后TSH降低不利于甲状腺细胞的恢复。遗留永久性甲状腺功能减退者需长期替代治疗，替代治疗方法与原发性甲状腺功能减退相同。
(三）治疗注意事项1.糖皮质激素治疗过快减量、过早停药可使病情反复，应注意避免。
停药或减量过程中出现反复者，仍可使用糖皮质激素，同样可获得较好效果。
2.一过性甲状腺功能亢进症阶段属于破坏性甲状腺毒症无甲状腺激素过量生成，故除小量球受体阻滞剂拮抗交感兴奋症状外，不必使用ATD治疗。
3.亚急性甲状腺炎的甲状腺切除手术治疗一般情况不采用手术治疗，如与甲状腺癌难以鉴别时，才需要手术切除受累的甲状腺组织。
（第四节）甲状腺结节
甲状腺结节是指由放射线照射等各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。甲状腺结节临床极为常见，常见于女性。甲状腺结节多为良性，恶性结节仅占甲状腺结节的5%左右。
主诉患者无意中发现甲状腺肿大或触及包块，部分人为常规查体触诊或B超发现有结节。
临床特点
(一）主要表现甲状腺结节或肿块、甲状腺肿大是其主要症状，除此外大多数甲状腺结节患者没有临床症状，可通过自我触摸或体格检查发现甲状腺有结节，或因甲状腺肿大就诊，进行查体或B超等影像学检查获知。
(二）次要表现少数人出现较快速增大的甲状腺局部肿块，伴有疼痛感。少数患者因合并甲状腺功能亢进症以心悸、多汗、手抖、消瘦等为主要临床表现；或可因合并甲状腺功能减退症而以怕冷、乏力、水肿表现明显；当合并急性或亚急性甲状腺炎时甲状腺及周围区域可出现明显的疼痛及压痛；当结节压迫周围组织时，可出现声音嘶哑、憋气、吞咽困难等相应的临床表现。
(三）误诊分析若手法触诊和超声检查，或组织学方法检查发现结节即可诊断本病。
但关键是明确甲状腺结节的病因分类、确定甲状腺结节的性质，以及鉴别甲状腺结节的良、恶性，以确定治疗方案。因此诊断本病时需注意病因之间的诊断及良、恶性的鉴别。
1.甲状腺结节的病因分析
(1）炎症性结节：急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺结核或梅毒。
(2）囊肿性结节：甲状腺结节囊性变、甲状腺癌囊性变、腺瘤和癌瘤内出血、炎症性脓肿、先天的甲状舌骨囊肿和第四鳃裂残余导致的囊肿。
(3）增生性结节：甲状腺结节病、淀粉样变性、碘摄入量过高或过低、食用致甲状腺肿的物质、服用致甲状腺肿药物或甲状腺激素合成酶缺陷等。
(4）肿瘤性结节：甲状腺良性腺瘤、甲状腺乳头状癌、滤泡细胞癌、H湽rthle细胞癌、甲状腺髓样癌、未分化癌、淋巴瘤等甲状腺滤泡细胞和非滤泡细胞恶性肿瘤及转移癌。
2.甲状腺结节良、恶性分析提示甲状腺恶性结节的临床证据如下。
(1）年龄小于20岁或大于70岁(青少年甲状腺结节中甲状腺癌占40%~60%）。
(2）男性(女性甲状腺结节发病率为男性的8倍，但甲状腺癌发病率仅为其2~3倍）。
(3）有颈部放射线检查治疗史(放疗后3~5年即可发病，但高峰在15~30年）。
(4）有甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型家族史。
(5）结节增长迅速，且直径超过2cm(除外良性腺瘤出血）。
(6）伴有疼痛及持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难。
(7）结节质地硬、形状不规则、粘连固定。
(8）伴颈部淋巴结肿大。
3.临床上主要的误诊情况分析(1）甲状腺意外癌：甲状腺核素显像为“热结节暠时，绝大多数为良性结节，但也有意外发现的甲状腺癌。
(2）甲状腺癌出血：超声见到甲状腺囊性结节以良性居多，甲状腺癌出血易被误诊为单纯性甲状腺囊肿，应结合恶性甲状腺结节的临床提示和超声证据综合分析判断。
(3）甲状腺乳头状癌：触诊多质地坚硬，但许多乳头状癌质地却较柔韧，容易被误诊为良性结节，进行FNAC检查可以鉴别。
(4）甲状腺淋巴瘤：常发生在慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者，容易被误诊为慢性淋巴细胞性甲状腺炎加重，而漏诊甲状腺淋巴瘤诊断，甲状腺淋巴瘤多见于老年女性，表现为快速进展的甲状腺肿块和局部浸润和压迫症状，如甲状腺疼痛、声音嘶哑、颈部淋巴结肿大等表现。
(5）Graves病并发恶性结节：临床易被误诊为高功能性腺瘤。高功能性腺瘤经甲状腺核素扫描检查为“热结节暠影像，为良性肿瘤，如表现为“冷结节暠则意味着Graves病并发恶性结节的极大可能，应选择手术治疗。
辅助检查(一）首要检查1.血清促甲状腺素和甲状腺激素所有甲状腺结节患者均应进行血清TSH和甲状腺激素水平测定。血清甲状腺激素水平增高，TSH降低，提示甲状腺结节为自主高功能性结节，绝大多数为良性结节。甲状腺恶性肿瘤患者甲状腺功能绝大多数正常。
2.血清降钙素水平的测定有甲状腺髓样癌家族史或多发性内分泌腺瘤病家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。如血清降钙素水平明显升高提示结节为甲状腺髓样癌。
