1.Graves病其一是HT与Graves病并存时，称为桥本甲状腺毒症或桥本甲状腺功能亢进症。临床有Graves病的典型高代谢、高兴奋的症状和体征，血清中存在TSAb和TPOAb，易被误诊为单纯Graves病。桥本甲状腺功能亢进症的自觉症状可较单纯Graves病时轻，临床上常见甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退交替出现，抗甲状腺药物治疗中易发生甲状腺功能减退，FNAC检查见组织学兼有HT和Graves病两种异常改变可资鉴别。其二是HT时炎症破坏甲状腺滤泡上皮，产生破坏性甲状腺毒症，称为桥本一过性甲状腺功能亢进症，或桥本假性甲状腺功能亢进症也易被误诊为单纯Graves病。此症不需抗甲状腺治疗，短期内甲亢症状可自行恢复，FNAC检查无Graves病所致的病理学异常所见，而仅见到淋巴细胞浸润及少量H湽rthle细胞形态的HT病理特征。
2.亚急性甲状腺炎HT呈亚急性发作时，可有颈部疼痛感、甲状腺触痛，甲状腺肿大较快，容易被误诊为亚急性甲状腺炎。亚急性甲状腺炎多有发热等全身症状，辅助检查呈现T3和T4均升高与甲状腺吸131I率降低的分离现象。
3.结节性甲状腺肿HT可表现为结节性甲状腺肿大，易被误诊为结节性甲状腺肿。结节性甲状腺肿有地区流行病史，甲状腺功能正常，甲状腺自身抗体阴性或低滴度，FNAC检查可见到增生的滤泡上皮细胞，而没有淋巴细胞浸润。
4.甲状腺癌甲状腺明显肿大，质硬伴结节者易被误诊为甲状腺癌。
分化型甲状腺癌多以结节首发，不伴甲状腺肿大，自身抗体阴性，FNAC检查结果为恶性病变。HT与甲状腺淋巴瘤的鉴别较为困难，且两者关系密切，并存率极高。当甲状腺疼痛明显、甲状腺肿大经替代治疗后不缩小反而增大、甲状腺肿大伴周围淋巴结肿大或有压迫症状、甲状腺内有单发的质硬不对称的冷结节时，要高度怀疑恶性病变，应进行病理学检查确定诊断。
5.萎缩性甲状腺炎(AT）AT和HT同为自身免疫性甲状腺炎的不同亚型，有许多共同之处，易被误诊。AT一般以临床甲状腺功能减退首诊，触诊和超声检查甲状腺无肿大或萎缩是两者的重要鉴别点。
6.内分泌多腺体自身免疫综合征HT可以是内分泌多腺体自身免疫综合征栻型的一个组分，当诊断HT甲状腺功能减退时，应进一步检查明确有无1型糖尿病、甲状旁腺功能减退症、肾上腺皮质功能减退症，避免漏诊该综合征。
7.其他自身免疫性疾病HT患者也可同时并存其他自身免疫性疾病，如恶性贫血、干燥综合征、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮等，注意查找相应并存疾病的表现，避免漏诊。
辅助检查(一）首要检查1.甲状腺自身抗体在临床出现甲状腺功能减退以前，TgAb和TPOAb阳性是诊断本病的唯一依据，当本病进展为甲状腺功能减退阶段TgAb和TPOAb滴度显着升高是本病的特征之一。甲状腺功能减退症TgAb阳性率为80%，TPOAb阳性率为97%。但年轻患者抗体阳性率可较低。约10%的HT患者中，甲状腺刺激阻断抗体(TSBAb）阳性。
2.血清TSH和甲状腺激素血清TSH和甲状腺激素水平取决于病程长短和甲状腺破坏的程度，可见到甲状腺功能亢进症、甲状腺功能正常、亚临床甲状腺功能减退及临床甲状腺功能减退三种表现。尽管最终HT都会进展到甲状腺功能减退阶段，但就诊时HT有甲状腺功能减退者仅占20%，甲状腺功能变化为原发性甲状腺功能减退特征，如血清TSH增高，TT4和FT4均降低，多伴有TT3、FT3的降低。部分患者随临床甲状腺功能亢进与甲状腺功能减退交替出现，血清TSH和甲状腺激素水平相应波动。
3.甲状腺超声检查显示甲状腺肿，回声不均，锥体叶肿大，可伴多发性低回声区域或甲状腺结节。
(二）次要检查1.甲状腺细针穿刺细胞学(FNAC）检查可见病变甲状腺组织中淋巴细胞和浆细胞浸润，部分滤泡增生或变小和萎缩，上皮细胞肿胀增大，形态改变，胞质呈明显的嗜酸染色反应，称为Askanazy细胞或H湽rthle细胞，是本病的特征性改变，具有确诊价值。
2.甲状腺131I摄取率早期可以正常，甲状腺滤泡细胞破坏后降低。
伴发Graves病可以增高。本项检查对诊断并没有实际意义。
3.甲状腺核素显像可显示核素不均匀浓集与稀疏，或呈“冷结节暠改变。
4.过氯酸钾释放试验50%~70%的HT患者为阳性，提示本病甲状腺存在碘有机化障碍。
(三）检查注意事项1.FNAC检查主要用于HT与结节性甲状腺肿等疾病相鉴别。做此项操作最好在超声引导下进行，在实质性结节部分至少取样两次，抽吸物量不可太少，保证涂片质量。注意遵守操作规范，避免出现并发症。
2.甲状腺131I摄取率检查对诊断本病没有实际意义，但可用于桥本甲状腺功能亢进症与桥本假性甲状腺功能亢进症及亚急性甲状腺炎的鉴别诊断。
3.甲状腺核素显像不作为HT诊断的常规检查项目，但当并发甲状腺结节时需进行该项检查以帮助分辨结节性质。
4.过氯酸钾释放试验假阳性率较高，不能单凭此项作出诊断，现临床极少应用。
治疗要点(一）治疗原则慢性淋巴细胞性甲状腺炎需根据甲状腺功能状态选择性治疗，HT甲状腺功能减退行替代治疗。
(二）具体治疗方法1.替代治疗(1）HT甲状腺功能减退：患者应进行甲状腺激素替代治疗。替代药物、替代剂量及调整方法与其他原因所致甲状腺功能减退相同。
(2）HT亚临床甲状腺功能减退：患者亦应替代治疗，但药物剂量偏小。估测治疗1年后约24%患者甲状腺功能可恢复正常。
(3）妊娠期：患者应增加替代药物剂量25%~50%，并需按照妊娠期特异性血清TSH参考值指标妊娠1~3个月TSH(0.3~2.5mU/L）；妊娠4~10个月TSH(0.3~3.0mU/L）进行评价。
2.选择性治疗(1）病因治疗：针对病因尚无特异性疗法。栙因碘超足量和碘过量可促使甲状腺自身抗体阳性人群发生甲状腺功能减退，因此对HT患者提倡低碘饮食，尽可能不服用含碘量高的药物；栚HT甲状腺功能正常、自身抗体阳性滴度明显升高者可用LT4治疗，能降低自身抗体水平；栛因胺碘酮等含碘药物促发者应停止使用。
(2）观察随访：如果处于HT的甲状腺功能正常阶段，无任何症状，甲状腺较小，可观察随访。一般主张每半年到1年随访1次，主要检测甲状腺功能和自身抗体，必要时可行甲状腺超声检查。
(3）甲状腺肿大治疗：栙HT的甲状腺功能正常、甲状腺肿大显着者可用LT4治疗，治疗半年后50%~90%患者甲状腺平均体积缩小30%，硬度也有所缓解，年轻患者效果较明显；栚甲状腺肿大显着、疼痛、有气管压迫症状，经内科治疗无效者，可以考虑手术切除。但术后绝大多数发生甲状腺功能减退，需要长期替代治疗。
(4）糖皮质激素治疗：栙HT亚急性起病，甲状腺肿大和疼痛明显时，加用糖皮质激素治疗，如泼尼松20~30mg/d，口服，好转后逐渐减量，用药1~3个月；栚HT并存其他自身免疫性疾病时，应积极应用糖皮质激素治疗。
(三）治疗注意事项1.HT并存甲状腺功能亢进症的治疗注意事项(1）桥本甲状腺功能亢进症患者可以用ATD治疗，但在治疗过程中应较一般甲状腺功能亢进症更加密切随访，因常有甲状腺功能减退与甲状腺功能亢进交替出现，注意随时调整ATD剂量，或适当辅助LT4联合治疗。
一旦确定进展为HT甲状腺功能减退阶段，即完全甲状腺激素替代治疗。
桥本甲状腺功能亢进症尽可能不选用放射性131I和甲状腺次全切除手术治疗。
(2）桥本假性甲状腺功能亢进症，为一过性征状性甲状腺功能亢进症，不需ATD治疗，可给予球受体阻滞剂处理及对症治疗。
2.HT合并妊娠的治疗注意事项(1）妊娠前准备：妊娠前HT(TPOAb阳性）伴临床甲状腺功能减退或者亚临床甲状腺功能减退的妇女，必须替代治疗纠正甲状腺功能至正常才能怀孕；HT甲状腺功能正常阶段，即仅有TPOAb阳性的妇女，于妊娠前必须再检查甲状腺功能，确认甲状腺功能正常后方可怀孕。
(2）妊娠期间管理：妊娠期间需定期复查甲状腺功能，一旦发生甲状腺功能减退或低T4血症，应当立即给予LT4治疗。否则会影响胎儿神经系统发育。随着妊娠期间生理变化，替代治疗要求达到的甲状腺功能指标的参考值范围也发生变化，一般认为血清TSH参考值范围是：妊娠1~3个月0.3~2.5mU/L；妊娠4~10个月0.3~3.0mU/L。
二、医源性甲状腺功能减退
医源性甲状腺功能减退主要指由各种医疗因素造成甲状腺组织破坏过多或甲状腺激素合成与分泌严重不足，导致临床出现的甲状腺功能减退。
医源性甲状腺功能减退是甲状腺功能减退症的第二大类病因。
主诉
患者常表现为代谢率减低和交感神经兴奋性下降的症状，也常主动提供导致甲状腺功能减退的医疗原因和原发疾病史。
临床特点
(一）主要表现
医源性甲状腺功能减退病情较严重者其主要症状与其他病因所致甲状腺功能减退的症状相同，表现为乏力、怕冷、食欲减退、声音嘶哑、水肿、心率减慢、大便秘结等全身各系统低代谢综合征。病情较轻或甲状腺功能减退发生时间较短者可无明显症状和体征，只是在原发病随访和复查甲状腺功能时才发现甲状腺功能减低。
(二）次要表现
可伴有原发病的某些表现和特点。
1.如因下丘脑或垂体术后发生的继发性医源性甲状腺功能减退，除甲状腺功能减退症状外，还可伴发肾上腺皮质功能减退和性腺功能减退的相应表现。
2.如果是由于抗甲状腺药物过量造成的医源性甲状腺功能减退，可见到突眼、甲状腺肿大存在。
(三）误诊分析
通过询问病史多可找到医源性甲状腺功能减退的病因，结合甲状腺功能减退的临床症状与体征，通过甲状腺功能检测证实甲状腺激素分泌减少，即可确定诊断。但病情较轻、症状不典型的医源性甲状腺功能减退易被延误诊断或漏诊，常见于以下几种情况。
1.甲状腺功能亢进症接受ATD治疗患者甲状腺功能亢进症患者接受ATD治疗过程中，如未能定期监测甲状腺功能，逐步减少ATD剂量至最小维持量，易发生ATD药物过量性甲状腺功能减退，常因甲状腺功能减退症状不明显，而被误认为甲状腺功能亢进症的缓解，漏诊医源性甲状腺功能减退。
2.甲状腺功能亢进症接受131I治疗患者131I治疗的主要并发症是甲状腺功能减退，发病率在治疗后逐年增加，如未按要求随访，并发医源性甲状腺功能减退常不能及时诊断。
3.甲状腺、垂体或下丘脑手术后患者视手术切除甲状腺、垂体或下丘脑范围大小，术后甲状腺功能减退发生的时间和严重程度有很大差异，若未加重视，轻症者可能漏诊医源性甲状腺功能减退，重症者可能误诊成其他的术后并发症。
4.头颈部受过放射线照射患者如头颈部肿瘤接受放疗或头颈部意外受到放射线照射，都有可能损伤甲状腺组织，其病史常被忽略，当出现甲状腺功能减退症状也常被误认为原发肿瘤病情的加重，而延误或漏诊医源性甲状腺功能减退。
辅助检查(一）首要检查1.血清甲状腺激素和TSH如因抗甲状腺功能亢进症药物过量、或接受放射性碘治疗或甲状腺手术切除后导致的医源性甲状腺功能减退，血清TT4和FT4降低，TSH增高，同原发性甲状腺功能减退改变；若为垂体瘤手术或放疗后导致的医源性甲状腺功能减退，血清TT4和FT4降低，TSH也降低，与继发性甲状腺功能减退变化相同；伴随血清TT4和FT4的降低，多伴有TT3、FT3的降低。
2.甲状腺超声检查对鉴别医源性甲状腺功能减退的病因有一定帮助。
(二）次要检查1.甲状腺自身抗体对ATD药物性医源性甲状腺功能减退的诊断、治疗及预后的估测有参考价值。
2.血浆促肾上腺皮质激素、促性腺素、肾上腺皮质激素、性激素测定，有助诊断因脑垂体肿瘤手术后导致的医源性甲状腺功能减退是否伴发继发性肾上腺和性腺功能减退症。
3.血常规、血脂、血电解质、心电图可酌情检查。
(三）检查注意事项凡是具有医源性甲状腺功能减退诱因的患者都应定期监测甲状腺功能，以便早期发现甲状腺功能减低，因为在临床出现典型甲状腺功能减退症状之前，甲状腺激素水平已经降低。血清TT4、FT4、TT3、FT3的降低，伴有TSH的降低或升高是诊断医源性甲状腺功能减退的主要指标，检测过程若发现亚临床甲状腺功能减退，更要加强监测。
治疗要点(一）治疗原则针对医源性甲状腺功能减退的病因采取祛除病因治疗，或是甲状腺激素短期补充及长期替代治疗。
(二）具体治疗方法1.药源性甲状腺功能减退(1）甲状腺功能亢进症患者在ATD治疗过程中，因用药剂量过大、病情已缓解但未及时减量、疗程足够长未能及时停药等都可能诱发药物性甲状腺功能减退，此种医源性甲状腺功能减退多为暂时性甲状腺功能减退。
治疗措施首先应祛除诱因，轻症甲状腺功能减退或亚临床甲状腺功能减退者经下调ATD剂量或停药，多数可得到纠正；重症甲状腺功能减退者需停用ATD，同时给予甲状腺素补充治疗。首选小剂量LT425~50毺g/d起始，口服，根据病情变化适当增减。除ATD总疗程已足够长之外，药源性甲状腺功能减退纠正后应及时恢复常规ATD治疗。
(2）由于服用含碘量高的药物或阻碍碘化物进入甲状腺的药物所造成的医源性甲状腺功能减退，首先停用相关药物，甲状腺功能多可恢复，必要时加用小剂量LT425~50毺g/d补充治疗。部分药源性患者经短期甲状腺激素替代治疗后，甲状腺功能部分或完全恢复，可减少替代治疗药物的剂量，甚至停止治疗，但要密切随访，加强甲状腺功能的检测，如病情反复，仍需恢复替代治疗，并长期服药。
