白细胞减少、中性粒细胞减少
和粒细胞缺乏症
本组疾病以外周血白细胞或中性粒细胞减少、缺乏和由其所致的对细菌感染易感性升高为特征。根据白细胞减少的种类和程度分别称为白细胞减少、中性粒细胞减少和粒细胞缺乏症。外周血白细胞低于4.0x109/L者称为白细胞减少，外周血中性粒细胞绝对值低于2.0x109/L者称为中性粒细胞减少，严重者低于0.5x109/L时称为粒细胞缺乏症。
临床特点
1.主要表现
（1）白细胞减少和中性粒细胞减少：一般起病缓慢，多数患者诉头晕、乏力、疲倦、纳差、心悸、失眠及低热等非特异性症状。少数患者无明显症状，在检查血象时偶然被发现。部分患者易反复罹患口腔炎、中耳炎、泌尿道及胆道感染。局部感染常引起相应部位淋巴结肿大。
（2）粒细胞缺乏：多有细胞毒性化学治疗及放射治疗史。起病急骤，全身症状严重，表现为突发寒战、高热、头痛、显著乏力、全身肌肉或关节疼痛，虚弱、衰竭。可伴有口腔、咽峡、直肠肛门等部位感染、肝脾大等。感染若未能及时控制，病情迅速恶化及蔓延，引起严重的败血症、脓毒血症甚至感染中毒性休克。
2.次要表现发生败血症时可伴肝损害，出现肝大、黄疸。
严重者可伴中毒性脑病或中枢神经系统感染，出现头痛、恶心、呕吐、意识障碍，甚至昏迷。药物过敏者可发生剥脱性皮炎。通常迅速导致死亡。
3.误诊分析临床出现症状时应定期反复检查血象，注意询问病史，有无放射线、可疑药物、化学毒物接触史及感染史。生育期女性有无偏食或妊娠史。警惕有无低增生性白血病、MDS或重症再生障碍性贫血的可能，三者多合并红细胞和血小板的异常，骨髓穿刺可鉴别。
辅助检查
1.首要检查血常规检查示白细胞或中性粒细胞低于正常值下限，粒细胞缺乏时粒细胞极度降低或缺如。淋巴细胞相对增多，可见中性粒细胞核左移或核分叶过多，胞浆内常见中毒颗粒及空泡。红细胞和血小板一般正常。
2.次要检查
（1）白细胞凝集素测定和肾上腺素试验特异性：对诊断与鉴别诊断意义不大。
（2）骨髓象：缺乏特异性，但有助于除外其他血液系统疾病。
（3）脾超声：有无脾大对疾病鉴别有帮助。
3.检查注意事项血常规检查最好采用静脉血并行白细胞分类，避免因生理性波动而误诊。
治疗要点
（一）治疗原则
治疗原则为去除病因；控制感染；加强支持防护。
（二）具体治疗方法
1.白细胞减少症和中性粒细胞减少症
（1）注意预防感染：尽量减少去公共场所的次数，做好个人防护，包括清洁饮食、勤漱口，有口腔溃疡时含漱复方氯己定漱口水；肛门、外阴部位用1：5000高锰酸钾液温水坐浴。
（2）可选择联合应用如维生素B4（20~40mg口服，每日3次）、维生素B6（10~20mg口服，每日3次）、鲨肝醇（20mg口服，每日3次）、利血生（10~20mg口服，每日3次）等2~3种，疗效不定。
（3）粒细胞轻度减少且无感染倾向，可随访观察。
2.粒细胞缺乏症
（1）住院治疗，采取严密消毒隔离措施，有条件者应住入层流无菌室。加强皮肤、口腔、鼻咽部及肛周清洁护理；体温超过38.5℃应查找感染灶和送细菌培养加药敏，作为经验性治疗应及时给予足量广谱抗生素，疑有真菌感染时应加用抗真菌治疗。
（2）及早开始造血生长因子治疗，G-CSF或GM-CSF，剂量为2~10μg/（kg·d），皮下注射。
（3）浓缩粒细胞输注：因不良反应明显，随着造血生长因子的出现已很少应用。
（三）治疗注意事项
1.治疗前应详细询问病史并停用可疑药物大剂量应用氯霉素、乙醇及利福平能引起白细胞减少，某些药物因个人体质对白细胞有不同影响；造血原料缺乏或应用干扰叶酸盐代谢的药物（甲氨蝶呤、羟基脲、阿糖胞苷、乙胺嘧啶、苯妥英钠）时需补充叶酸、维生素B12等。
2.应除外其他恶性疾病如低增生性白血病、MDS及再生障碍性贫血或骨髓转移癌等；除外脾功能亢进、严重细菌脓毒血症及病毒血症造成假性中性粒细胞减少。
急性白血病
白血病是因造血干/祖细胞于分化过程的不同阶段发生分化阻滞，凋亡障碍和恶性增殖而引起的一组异质性的造血系统恶性肿瘤。根据白血病细胞的分化成熟程度，白血病可分为急性和慢性两大类。急性白血病的细胞分化停滞在较早阶段，多为原始细胞及早期幼稚细胞，病情发展迅速，自然病程仅数月。根据主要受累的细胞系列可将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病（简称急淋白血病，ALL）和急性非淋巴细胞白血病（简称急非淋白血病，ANLL）。
我国急性白血病以急非淋白血病最多见，其次为急淋白血病，成人急性白血病中以急粒白血病最多见。儿童中以急淋白血病较多见。
临床特点
急性白血病多数起病急骤，有高热、进行性贫血和严重的出血倾向。部分成人和老年人可缓慢起病，表现为低热、乏力、脸色苍白、活动后气急、牙龈肿胀、肢体疼痛、皮肤出血点、瘀斑和月经过多。
1.主要表现白血病细胞抑制了正常血细胞增生，引起感染、出血和贫血等以正常血细胞减少为特征的综合征。
（1）感染：半数的患者早期出现发热，可为低热，也可高达39~40℃以上，热型不定。出汗较多但较少畏寒。高热往往提示继发感染，口腔、呼吸道和皮肤、黏膜交界处及肛周感染多见，严重时可致败血症。因正常的红细胞和白细胞减少，局部可无明显红肿等炎症的表现。
（2）贫血：多为正常细胞性贫血，常与出血不成比例，呈进行性发展。临床上可表现为苍白、乏力、心悸、气促、水肿等。半数患者就诊时已有重度贫血。
（3）出血：40%患者早期表现为出血，可发生在全身各部位，常见皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血，女性则可表现为月经过多、经期延长等。耳内出血可致眩晕、耳鸣。视网膜出血可致视力障碍，其往往是颅内出血的前兆。如出现颅内出血、消化道或呼吸道大出血则病死率增加。
2.次要表现白血病细胞可浸润各组织和器官，出现肝、脾、淋巴结和睾丸肿大、牙龈增生、皮肤结节、骨骼疼痛和中枢神经系统异常及心包或胸腔积液等表现，即白血病细胞增多综合征。
（1）淋巴结和肝脾大：颈、腋下和腹股沟等处淋巴结无痛性肿大，中等坚硬。纵隔淋巴结肿大常见于T细胞急淋白血病。可有轻至中度肝脾大，巨脾多见于慢粒白血病急性变。
（2）骨骼和关节：胸骨下端局部压痛，提示骨髓腔内白血病细胞过度增生。患者可出现关节、骨骼疼痛，尤以儿童多见。发生骨髓坏死时，可以引起骨骼剧痛。
（3）眼部：粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤或称绿色瘤，常累及骨膜，以眼眶部最常见。可引起眼球突出、复视或失明。
（4）口腔和皮肤：急单和急性粒-单细胞性白血病时，白血病细胞浸润可使牙龈增生、肿胀；可出现蓝灰色斑丘疹或皮肤粒细胞肉瘤，局部皮肤隆起，变硬，呈紫蓝色皮肤结节。
（5）中枢神经系统白血病（CNSL）：CNSL以急淋白血病最常见，儿童患者尤甚。临床上表现为头痛、恶心呕吐、颈强直，甚至抽搐、昏迷。脊髓浸润时可发生截瘫。神经根浸润可产生各种麻痹症状，有时表现为面神经炎。
（6）睾丸：是仅次于CNSL的白血病髓外复发的根源。表现为单侧睾丸无痛性肿大，另一侧虽不肿大，但活检时往往也有白血病浸润。多见于男性幼儿或青年及急淋白血病化疗缓解后。
3.误诊分析对临床出现典型的以发热、感染、出血和贫血表现的患者容易想到该病，但以中枢神经系统受累或以皮肤、口腔、骨关节等症状就诊的患者需与相应系统疾病鉴别，这些患者多同时伴有其他临床表现。需注意检查血常规，外周血象异常的患者还应与下列疾病相鉴别。
（1）类白血病反应：严重的感染患者可以出现发热、乏力甚至发生败血症、DIC，有出血表现，其外周血白细胞可以明显增多，但一般无贫血，且骨髓检查无异常增多的原始细胞，经过抗感染治疗白细胞可恢复正常。传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、百日咳、风疹等病毒感染时外周血中出现大量淋巴细胞，一般病程短，多可自愈。
（2）骨髓增生异常综合征：发病多缓，临床表现不如急性白血病重，外周血中有原始和幼稚细胞，全血细胞减少，易与白血病相混淆。但骨髓中原始细胞不到30%，多有病态造血。
（3）再生障碍性贫血及特发性血小板减少性紫癜：临床可有严重的出血，血象与低白细胞性白血病可能混淆，但骨髓象无异常增多的白血病细胞。
辅助检查
（一）首要检查
1.血象典型的血象显示贫血、白细胞数量的变化及血小板减少。
（1）红细胞和血红蛋白：减少程度不一，贫血一般呈正细胞正色素性贫血，网织红细胞常减少，血片中偶见嗜碱性点彩或多染性红细胞，也可见到少数幼红细胞。
（2）白细胞：一般在早期偏低，晚期多数偏高。血片中可见到大量原始和幼稚细胞，但在白细胞计数不增多的白血病患者血片中很难找到原始细胞。白细胞计数高于100x109/L，称为高白细胞性白血病，易并发颅内出血或CNSL。
（3）血小板：早期血小板可能正常或轻度减少，但确诊时约1/3的患者血小板<；50x109/L，晚期血小板往往极度减少。血片中有时可见到血小板质的异常，如血小板大小不等、畸形，可有巨型血小板。
2.骨髓象多数病例骨髓象有核细胞显著增多，主要是白血病性的原始及幼稚细胞。正常的幼红细胞和巨核细胞减少。约有10%急非淋白血病骨髓增生低下称为低增生性急性白血病。白血病性原始细胞形态常有异常改变，例如胞体较大，核浆比例增加，核的形态异常（如切迹、凹陷、分叶等），染色质粗糙，排列紊乱，核仁明显，核分裂象易见等。Auer小体较常见于急性粒细胞白血病细胞浆中，急性单核细胞白血病和急性粒-单核细胞白血病细胞浆中有时亦可见到，但不见于急淋白血病。因而Auer小体有助于鉴别急淋和急非淋白血病。
3.细胞化学反应常见的细胞化学反应。
抗髓过氧化物酶单克隆抗体是区别AML和ALL的最特异标志，阳性是AML，阴性是ALL
4.细胞免疫学检查白细胞的表面上有大量蛋白抗原，可用单克隆抗体来识别，由于某些抗原表达于特定系列的不同发育阶段细胞上，因此去识别这些抗原有助于对急性白血病各型或各亚型的诊断与鉴别。
在AML的单抗检测中，髓系表达CD33、CD34、CD13，粒-单核细胞系主要表达CD33、CD13、CD14和CD15；红细胞系表达抗血型糖蛋白A；巨核细胞系表达抗血小板糖蛋白CD41、CD42b、CD61；抗血型糖蛋白A和抗血小板糖蛋白分别是明确识别M6和M7的特异性单抗。在ALL的单抗检测中，CD2、CD3、CD7是T细胞的标记，CD22、CD19、CD10是B细胞的标记，可据此进行免疫分型。
5.细胞遗传学检查半数以上白血病患者有细胞染色体异常，这些异常不仅有辅助诊断价值，还有判断预后的价值。
（二）次要检查
1.血液生化为避免形成大量尿酸结晶引起尿酸性肾病，需监测血清尿酸浓度，碱化水化尿液。患者发生DIC时可出现凝血机制障碍，尤其急性早幼粒细胞白血病。
2.腹部影像学检查（超声、CT）了解有无肝脾大或腹腔实质脏器浸润。
3.脑脊液检查出现中枢神经白血病时，脑脊液压力增高，白细胞计数增多（高于0.01x109/L），蛋白质增多（高于450mg/L），而糖定量减少，涂片可找到白血病细胞。脑脊液清澈度随所含的细胞数而异。
4.骨髓细胞培养在急性白血病活动期，正常粒细胞-单核细胞集落形成单位（CFU-GM）严重受抑或不生长，而白血病族白血病集落生成单位（CFU-L）却明显增多。缓解时，CFU-L不生长或仅见极少量集落，CFU-GM则恢复到正常水平。动态监测对预测疗效和监测复发均有一定意义。
（三）检查注意事项
骨髓象细胞形态学检查是诊断急性白血病的重要方法，原始细胞增多有助于诊断。对临床症状不典型，白细胞不增多型的患者，在血片上很难找到原始细胞。应在骨髓片尾部仔细查看，如发现幼稚细胞高于20%，可确诊。
在药物或某些感染引起的粒细胞缺乏症的恢复期，骨髓中早幼粒细胞明显增加。该早幼粒细胞中无Auer小体，并且短期内骨髓成熟粒细胞可恢复正常，必要时可行细胞生化特殊染色、流式细胞仪检查、染色体检查等，才能正确将白血病分类并给予最合理的治疗。
诊断标准
1.急非淋白血病共分8型，诊断标准如下。
M0（急性髓细胞白血病微小分化型）：原始细胞在光镜下类似L2型细胞。核仁明显。胞浆透明，嗜碱性，无嗜天青颗粒及Auer小体。髓过氧化物酶（MPO）及苏丹黑B阳性<；3%。在电镜下，MPO（+）、CD33或CD13等髓系标志可呈阳性。通常淋巴系抗原为阴性，但有时CD7+、TdT+。
M1（急性粒细胞白血病未分化型）：未分化原粒细胞（栺型+栻型）占骨髓非红系细胞的90%以上，至少3%细胞为过氧化物酶染色（+）。
M2（急性粒细胞白血病部分分化型）：原粒细胞（栺型+栻型）占骨髓非红系细胞的30%~89%，单核细胞<；20%，其他粒细胞>；10%。M2a的染色体有t（8；21）易位，可查到AML1/ETO融合基因。
M3（急性早幼粒细胞白血病）：骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，此类细胞在非红系细胞中不低于30%。可查到染色体t（15；17）易位和PML/RARα融合基因。
M4（急性粒-单核细胞白血病）：骨髓中原始细胞占非红系细胞的30%以上，各阶段粒细胞占30%~80%，各阶段单核细胞>；20%。CD14阳性。
M4Eo：除M4各特点外，嗜酸性粒细胞在非红系细胞中不低于5%。可查到inv/del（16）。
M5（急性单核细胞白血病）：骨髓非红系细胞中原单核、幼单核≥30%。如果原单核细胞（栺型+栻型）≥80%为M5a，<；80%为M5b。CD14阳性。
M6（急性红白血病）：骨髓中幼红细胞≥50%，非红系细胞中原始细胞（栺型+栻型）≥30%。
M7（急性巨核细胞白血病）：骨髓中原始巨核细胞≥30%。
CD41、CD61、CD42阳性。
说明：原始细胞浆中无颗粒为栺型，出现少数颗粒为栻型。
2.急性淋巴细胞白血病，共分3型如下。
L1：原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径≤12μm）为主。胞浆较少，核型规则，核仁不清楚。
L2：原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径>；12μm）为主。胞浆较多，核型不规则，常见凹陷或折叠，核仁明显。
L3：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，胞浆较多，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深，核型较规则，核仁清楚。
治疗要点
（一）治疗原则
