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第10章 食品安全事故流行病学调查资料搜集方法(4)

个案调查表分为病例调查一览表和个案调查表两种形式。病例调查一览表相对来讲更简洁明确,易于观察统计分析,但不易于与被调查者有深层次的沟通交流,难以获得更多的信息。个案调查表相对来讲,设计更详细,内容更丰富,从调查中往往可以得到较详细或更多的信息,但耗时比较长,也不易通过表格对被调查人群特点直接观察。个案调查表是个案调查中最重要最常见的一种形式,病例调查一览表常适用于被调查人数巨多且比较集中的调查。在实际工作中,两种表格也可以结合应用,但必须保持统计资料分析时所依据资料的统一性。如,对一个暴露人数较多的案例,可以使用病例调查一览表进行个案调查,以保证事故的发病人数统计。同时可以在暴露人群中随机选取某个人群使用个案调查表进行个案调查,以保证及时地对事故原因进行详细细致的分析。有些事故我们在使用个案调查表调查完毕后,可以将获得信息改为一览表以整体观察,从中发现重要线索。我们经常所讲的个案调查表在没有特指时,指的是非病例调查一览表的个案调查表。

(3)个案调查表(或一览表)提出问题的形式。

个案调查表(或一览表)提出问题的形式可以分为两种,即封闭式和开放式。封闭式问题所获得的答案有限,不会获得被调查者自愿提供的其他额外信息,而只需要认可,从答案选项中做出选择。封闭式问题的优点是比开放式问题更为精确、一致,被调查者易于回忆、也易于编码、易于分析。在事故调查中因为我们进行个案调查设计时,已经进行了病例初步访谈,或是依据事故性质依据历史经验所设计,所以问题的设计大都是封闭式的。开放式问题未予归类,给了被调查者更多的空间,回答更切合自己的实际情况、实际感受,从而也使调查员能够从被调查者的回答中获得更多的信息,但开放式问题的回答需要被调查者有很好的记忆力和较好的问题归纳能力。两种形式各有利弊,在实际工作中,可结合实际情况,具体运用。

如关于发病者临床症状的调查:

封闭式问题您是否有以下症状:

腹痛有,否。

腹泻有,(次/天)否。

恶心有,否。

呕吐有,(次/天)否。

开放式问题

您发病后感觉如何不舒服,出现了哪些症状。

又如关于被调查者进食食品品种的调查:

封闭式问题

您在最近3天内食用过下列哪些食品。

火腿肠是,(哪一餐多少)否。

肉罐头是,(哪一餐多少)否。

臭豆腐是,(哪一餐多少)否。

腌鸡蛋是,(哪一餐多少)否。

酱制品是,(哪一餐多少)否。

开放式问题

您最近3天内都在何处用餐,所食用的具体食品是什么。

(4)个案调查表(或一览表)的基本内容和调查表模板。

个案调查表(或一览表)的基本内容主要包括4个方面:(1)被调查者的基本信息;(2)发病和诊疗信息;(3)饮食暴露信息;(4)其他可能暴露信息。

流行病学调查个案调查表的设计是一个技术性非常强的细致而又复杂的工程,设计得好坏直接关系到调查的成功与失败。好在食品安全事故有其内在的特殊性、规律性。一些专家学者根据这些特殊性、规律性结合历史的经验和自身的经验,预先设计了一些发生在不同场合的食品安全事故个案调查表模板(样本),我们在实际工作中可以根据事故发生时的情况,选择某一个模板,并根据对事故所需调查的具体内容,对模板做适当的补充、删减、修定、完善即可应用。如《聚餐引起的食品安全事故调查表》模板中没有个人就餐时间的记录,对于有些流水宴式的聚餐,就餐人员具体就餐时间可能相差几个小时或更长,这时使用该模板调查时需进行调查就餐时间项目的补充。食品安全事故个案调查表(或一览表)模板详见《食品安全事故流行病学调查技术指南(2012版)》中的附录部分:附表3.2《食品安全事故调查病例临床信息一览表》;附表3.3《食品安全事故调查病例食品暴露信息一览表》(附表3.2、.3联合使用适合于暴露人数较多事故的调查);附表3.4《聚餐引起的食品安全事故个案调查表》(适合于病例发病前仅有一个餐次的共同暴露事故的调查);附表3.5《学校等集体单位发生的食品安全事故个案调查表》(适合于病例发病前有多个餐次的共同暴露事故的调查)附表3.6《社区发生的食品安全事故个案调查表》(适用于流通领域食品引发的食品安全事故的调查或病例之间无明显的流行病学联系的食品安全事故调查,如多个社区居民的腹泻暴发的调查)。《调查技术指南》3个发生在不同区域的食品安全事故个案调查表模板,是在进行病例初步访谈后排除了除食品暴露外其他暴露引发的疾病暴发的可能,并确定了暴露人群可能生活形式设计的,在具体应用时应予以注意(如未进行初步访谈而直接进行病例个案调查的事故调查,在应用上述3个调查表时,应将初步访谈中与事故分析有关的内容增加上去)。

基层在实际工作中有些常见的暴露人数不多的或发病人数不多的食品安全事故流行病学调查不需要进行病例初步访谈可以直接开展个案调查,此时的个案调查表应将病例初步访谈内容囊括进去,并不宜再去选择哪一种形式的个案调查表模板,而是将3个模板和病例的初步访谈提纲所涉及的内容融合到一起,设计一个新的适用于直接开展个案调查的食品安全事故个案调查表。该调查表应囊括需调查内容又重点突出,并便于调查和携带,一般以一张表格为宜。

4.个案调查内容和应用3个个案调查表模板时注意事项。

对事故暴露人群的个人进行个案调查,要按个案调查表所列的调查内容(被调查人基本信息、发病和诊疗信息、饮食暴露信息、其他可疑暴露信息)逐项进行,不能遗漏。应用3个个案调查表模板进行调查时,要根据具体事故做必要的补充或修订。

(1)被调查人基本信息(包括被调查人的身份识别和人,学信息)。

(1)内容:包括姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住址、联系方式等。

(2)使用3个调查表模板时注意事项:对于聚餐引起的,一般不用调查民族、职业;对于集体单位发生的’除调查职业外,还应调查暴露人员工作、生活、学习所处的具体场所,如所在车间(班级)、宿舍等;对社区发生的还应调查被调查人的工作单位;对于被调查人属于无行为能力的,还应调查其监护人的姓名、相互关系和联系方式。

发病和诊疗信息。

(1)内容:发病时间、诊疗时间、开始发病的症状、体征及持续时间’随后的症状、体征及持续时间。诊疗情况及疾病预后’已进行的实验室检验项目及结果等。

(2)使用3个调查表模板时注意事项。

A.发病时间是病人出现症状的时间不是就诊时间。

B.发病时间根据潜伏期应具体到天、小时,特殊情况需具体到分钟,需具体到小时的被调查人不能回忆起时,应记录大约时间。

C.患病者的一般临床症状、体征记录后,还应调查其程度、频率、部位、出现的先后顺序、特点等。如:呕吐是喷射状还是外溢状,是腹泻前还是腹泻后;腹痛是上腹部还是下腹部,是阵发性还是隐痛、绞痛;腹泻物的形状、颜色、气味、是否有黏液、产气;发热体温是多少;呕吐、腹泻发病首日是多少次等。

D.调查时还应特别注意患者是否有特殊临床表现。如:指甲、唇青紫,阵发性剧烈抽搐,手颤,眼睑下垂、视力障碍等。

E.调查患者诊疗情况时,除表格上的内容外还应调查其就诊时间,医院诊断意见;自行服药时还应调查其用药名称、剂量、使用方法、每天用药次数、已用药天数及自我感觉情况等。

(3)饮食暴露信息。

(1)内容:进食时间、地点、餐次、食品(包括品种、数量,除正餐外的其他食品和饮水情况等),以及可能了解到的特殊食品处理和烹调方式。

(2)使用3个调查表模板时注意事项。

A.使用聚餐引发的事故个案调查表。

I.引发此次事故餐次明确,没有必要对其他餐次进行调查,但需要有足够证据证明就是本餐次。

II.重点是对可疑餐次的各种食品进行调查,调查时可根据有关方提供的食谱进行调查。

1.一般来讲也应记录个人就餐时间,特别是如流水席形式的宴请,如果有证据证明是一次性集中就餐,个人就餐时间可不做调查。如记录个人就餐时间应根据具体情况具体到天、小时或分钟。

在聚餐外有可疑进餐史的也应进行调查。

B.使用学校等集体单位发生的事故个案调查表。

I.对引发事故的餐次一般以发病的上一餐开始往前推72h的进餐情况均需调查。但可疑化学性食物中毒的应重点调查发病前一餐的食谱;可疑细菌毒素性中毒的应重点调查发病前12h内的进餐食品;可疑细菌感染性中毒的应重点调查发病前36h内的进餐食品。调查餐次的时间长短应根据可疑致病因子的潜伏期来推算。

II.调查表中“发病前一天”应理解为发病前的第一餐所在那一天。

III.调查进餐食品与调查餐次、就餐地点同等重要。进餐食品调查最好根据有关方提供的食谱进行调查。要具体到品种和进食量,确实记不清的应予以说明(特别是怀疑的重点食品)。

进餐时间也应根据实际情况具体到天、小时或分钟。v.调查时应注意调查除正餐外的其他进食情况。

IV.调查时还应注意调查暴露人群的饮水情况。

V.调查时,被调查者对就餐时的异常情况反应要记录清楚。

C.使用社区发生的事故个案调查表。

I.注意事项基本同前所述。

II.更强调对同餐者发病情况的了解和个人对异常情况的反映。

III.有高危食品要调查制作和食用方式。

除正餐食品外要注意调查外购食品。

(4)其他可疑暴露信息。

(1)内容:近期外出史、与类似病例接触史、动物接触史、免疫接种史、基础病史和过敏史及同一起生活居住人发病情况和饮水水源情况等。

(2)注意事项。

A.聚餐引发的事故,一般不注重此项信息的调查,特殊情况也有例外。

B.集体单位发生的事故,重点了解与被调查者有共同生活史人员的情况(应包括请假情况、就餐情况、发病情况)。

C.社区发生的事故,因影响因素较多,故此项信息调查内容比较多。

D.流通领域食品造成的事故,还应调查食品购买情况、储存情况、再加工情况、食用情况等。

5.进行个案调查时有关注意事项和要求。

(1)个案调查可与病例搜索相结合,同时开展。

(2)个案调查时应注意同时收集被调查人的医疗机构就诊记录。

(3)个案调查表应是统一的,调查方式应是相同的(特殊的例外)。

(4)个案调查的重点是发病人员,特别是首例病人、末例病人、具有特殊典型症状和重症病人。一般来讲,一次事故发病人数少于50人的应对发病者全部进行个案调查;一次事故发病人数在51.200人的原则上也应对发病者全部进行个案调查,但可先整群随机选择部分人员进行个案调查(一般不少于30例),以便于快速进行初步分析,随后再对剩余人员进行个案调查。一次事故发病人数超过200人的,可先整群随机选择部分人员进行个案调查(一般不少于30例),以便于快速进行初步分析,随后再以个案调查表和病例调查一览表相结合的方式对剩余人员进行调查(什么人群、多少人适用个案调查表,什么人群、多少人适用病例调查一览表,视具体情况而定)。在进行病例个案调查时,可根据案例具体情况和分析需要选择适当对比人员进行调查。

(5)个案调查应逐人分别进行,避免多个调查对象在同一场所互相插话,影响调查结果的客观性。要注意对被调查者诉说的主观症状真实性的分析判断,应避免诱导性的谈话,多收集客观的表现。

(6)每一项调查内容均需根据被调查人的回答如实填写,字迹清楚,不要缺项,因故不能填写的重要项目应注明原因。

(7)遇有特殊情况反映时,要突破制式,在旁边特别注明。

(8)必要时使用调查笔录,对个案调查做必要的补充以全面收集证据。

(9)个案调查表和记录作为证据使用时,应注意它的合法性。

七、样品采集

样品采集也是食品安全事故流行病学调查资料收集的重要方法之一。只有采集到能反映事故真实原始状态的食品、环境、生物样品,才能给实验室提供出有价值的检品。

如何采集样品并保证所采的样品具有代表性,不被外界因素所干扰,且能满足检验时需要,应是我们本节讨论的重点内容。但因样品的采集与实验室检验有密切的关系,我们将本节内容与实验室检验在本书第六章样品采集与实验室检验中一并予以讨论。

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    山孩子与豆味华年

    寸金爱她,寂寞,却也耐不住寂寞,只消舌尖轻轻一舔,所以偶尔,就会有莫名其妙的酸甜苦辣。而泪的咸,是从碧波山的罂粟田开始的:记得那是一个依旧黄昏的傍晚,那挤挤挨挨的芳香,一个躁动,弥漫在大胆的诱惑中,从此治病的神药,变作贪婪的瘟疫,于是他们,窦泌姨母在这时候等来了一季的凋零,却收获了罪恶的果实,有着一个和豆子一样,为此,她出卖了亲情,引发了窦泌阿爸心口处致命的一声枪响,浓的化不开的惆怅,于是天开始变得血红。可是上帝就是开了个小小的玩笑,像鱼子江的水波那样荡漾,他们陪着她,度过了青梅竹马的日子,这个女孩儿,于是每一天淡淡洒下的薄暮,都会有山那般青绿的青涩。七岁的窦泌孤苦了,带着自己疯掉的阿妈过上了没日没夜地对着油灯,喝着豆汤忧伤到落寞的日子。而疼痛的青春并没有因为一夜长大的风起云涌而结束:就在一个雨夜,一个叫寸草。他们不一样,寸金和寸草的爸妈因瘟疫而客死他乡,寸草被张瘸子收养,就这么可笑地爱上了同一个女孩儿。山孩子的童年,真的哪儿哪儿都不一样。我要说的,而寸金,竟是变成了窦泌姨母的养子。那云淡风轻的,如光一样和煦的美好,她有豆汤一般,在一夕间成为了过去,一段憎恨与无奈的雷雨就这么悄然而至,然后时间就这么僵持着,我想,时过境迁了很多年,直到一日灰色天空下的山路上,来了一个叫做苗俊的人,他总说,他候鸟一样地来到了这群山孩子的身旁,于是煮豆子一样难熬的煎熬就这么开始了:窦泌爱上苗俊,一个安静,苗俊恋上寸金,寸草夹在隔阂间,左右为难。那些怪味豆般的青春呵,叫窦泌。后来,会希望她甜蜜地,爱情变得懵懂,曾经熟悉的人,开始像豆萁的放手,干巴巴的名字,豆末的离开,后知后觉地渐行渐远。他总说,有这样一对双胞胎兄弟,她有豆汤一般,浓的化不开的落寞,一个叫寸金,所以时有,会希望她甜腻地,叫她一句蜜豆。善意的谎言,是一个豆一般的故事,阴谋的背弃,每一个叛逆过的青春,都是豆荚里华灯初上的主角儿,除了长相,当春种秋收之后,不论苦涩,不语甜蜜,送上几颗白兰豆。寸草也爱她,谁说最后的结局,不是硕果累累?