§§§引言
任何原因引起的急性肾损害，使肾单位丧失调节功能，不能维持体液电解质平衡和排泄代谢废物，导致高血压、代谢性酸中毒及急性尿毒症综合征者，统称为急性肾功能衰竭。临床有广义和狭义之分，狭义的急性肾功能衰竭是指急性肾小管坏死；广义的急性肾功能衰竭是由多种病因引起的一个临床综合征。
急性肾功能衰竭的病因有很多，一般将其分为肾前性、肾性及肾后性三大类。
肾前性：氮质血症的常见病因包括：
血容量不足：可见于：
各种原因所致的大出血，如胃肠道大出血、产后大出血、外伤等。
胃肠道失液，如剧烈的呕吐和腹泻、胃肠道减压等。
继发于肾的失液，如糖尿病酮症酸中毒、肾上腺皮质功能不全等。
其他原因，如烧伤、过度出汗脱水等。
心输出量减少：如严重的充血性心力衰竭或低流量综合征（心肌病、严重的心律失常和心包填塞）、肺动脉栓塞等。
肾后性：急性肾衰的病因是各种原因所致的急性尿路梗阻，如输尿管结石、乳头坏死组织堵塞、尿道狭窄、膀胱颈梗阻、前列腺肿大等。
肾实质性：急性肾衰的病因是许多肾实质性疾病所致。按其病位及性质分为5类：
急性肾小球肾炎和细小血管炎，如急性肾小球肾炎综合征、急进性肾小球肾炎、系统性红斑狼疮、全身性坏死性血管炎、过敏性紫癜性肾炎、溶血性尿毒症、播散性血管内凝血、恶性高血压和严重妊高征等。
急性肾大血管疾病，如肾动脉血栓形成、肾动脉栓塞、腹主动脉瘤、肾静脉血栓形成。
急性间质性肾炎，如感染变态反应性急性间质性肾炎、药物变态反应性急性间质性肾炎等。
慢性肾脏病急性加剧，如合并感染、尿路梗阻、水电解质失调、肾毒性药物应用和心力衰竭等。
急性肾小管坏死和急性肾皮质坏死，如严重创伤、外科手术和严重感染所致的急性肾缺血及其外源性、内源性肾毒性物质的使用等。
§§§1.有哪些症状
初发期：此阶段的临床表现为尿渗透压分子浓度降低、滤过钠排泄分数降低，尿素和肌酐清除率的减少相等，表现为原发病情进一步加重。如严重感染或创伤性病变未能控制，患者有口渴咽燥、皮肤弹性差、神志淡漠、头昏、头晕、低血压及尿量逐渐减少等有效循环血容量不足见症，多数经及时治疗后1～3天内肾功能损害逆转。
少尿期：一般为7～14天。常见以下改变：
少尿或无尿，尿色深而混浊，尿蛋白＋～＋＋，可有数量不等的红细胞、白细胞、上皮细胞和颗粒管型。严重挤压伤或大量肌肉损伤者，可有肌红蛋白尿及肌红蛋白管型。尿比重为1.010～1.015。
氮质血症，一般急性肾小管坏死患者的血肌酐和尿素氮的升高分别为每日44.2～88.4微摩尔/升和3.57～7.14毫摩尔/升；而在高分解代谢的患者如高热、败血症和严重创伤者，其血肌酐和尿素氮的增长更快，分别高达每日176.8微摩尔/升和10.7毫摩尔/升。随着肾脏清除氮质废物的功能障碍，氮质血症日渐加重，后期血尿素氮可达71.4毫摩尔/升。
代谢性酸中毒：表现为疲倦，嗜睡，深而快的呼吸，食欲不振，恶心，呕吐，腹痛，甚至昏迷。
水中毒和钠潴留，如头痛、嗜睡、视矇、共济失调、凝视等，表情淡漠和精神失常。重者惊厥或昏迷而亡。水中毒时，血钠常低于125毫摩尔/升，称为稀释性低钠血症。如不严格控制钠盐的摄入，可发生钠潴留，致体重增加、周围水肿、高血压和心力衰竭。
高钾血症：主要表现为心律失常、心率减慢、传导阻滞，甚至心搏骤停等心脏表现及四肢乏力、感觉异常、肌腱反射消失，甚至弛缓性骨骼肌麻痹的神经肌肉症状。多次检查心电图和测血清钾，对于早期诊断高钾血症有重要价值。
尿毒症症状，如恶心、呕吐、腹泻，或胃肠出血而呕血及黑便之胃肠道症状；钠、水负荷过重所致高血压和心力衰竭之心血管并发症；嗜睡、神志混乱、焦虑不安、扑翼样震颤、强直性肌痉挛和癫痫样发作的神经精神表现；正细胞正色素性贫血，红细胞压积为20%～30%。早期血白细胞计数增高，可达（10～20）×109/升，中性粒细胞分类增加及核左移。可有血小板减少。
多尿期：即当患者每日尿量增至400毫升以上时，称为多尿期。本期约经过2周。尿量逐日增多，在每日尿量达500毫升后，尿量增多的速度加快，经5～7天达多尿高峰，每日可达2000毫升。
恢复期：多尿期过后，肾功能多显著改善，尿量逐渐恢复正常，血肌酐、尿素氮亦接近正常水平。但肾小管功能尚有轻度障碍，常需数月后方能恢复。个别患者可遗留永久性肾功能损害，甚至发生慢性肾功能衰竭。
§§§2.应做哪些检查
血常规、尿常规：蛋白尿、血尿及粗颗粒管型、肾小管上皮细胞管型尿，尿比重、尿渗透压降低，尿钠超过40毫摩尔/升，轻中度正细胞正色素性贫血。
血生化检查：维持期血肌酐及尿素氮逐日增加，代谢性酸中毒，高钾、低钠、低钙高磷血症。恢复期出现多尿时，可表现低钾、低钠血症。
尿和血清检查的一些指标可作为急性肾功能衰竭早期诊断标准并有助于鉴别各种病因，在肾性急性肾功能衰竭中，尿渗透压/血渗透压之比为1～1.5，尿钠大于40毫摩尔/升，钠滤过分数大于0.04克，肾衰指数大于2。
肾影像学检查：
腹部平片：固缩肾提示原有慢性肾脏病；肾增大提示梗阻、炎症或浸润性病变；主动脉或肾动脉广泛地发现钙化，或在肾体积上和形态上明显不对称，多为肾血管疾病。少尿或无尿患者，已历时数周，在X线平片上发现肾皮质有许多点状钙化点，提示肾皮质坏死。
超声波显像：如皮质变薄或水肿提示慢性肾实质性疾病或急性炎症。梗阻24～36小时，超声显像看到无回声的增大的肾盂和肾盏。
逆行性和下行性肾盂造影：能提供最可靠的是否梗阻的证据。
核素检查：可用于测定肾血流量、肾小管功能等，以鉴别肾移植中的急性排异（肾血流量减少）和急性肾小管坏死（肾血流量减少不明显）、急性输尿管梗阻、肾血管疾病和间质性肾炎。
CT及其他：CT可提供可靠的影像学诊断，如肾是否对称、肾的大小、形状和有否肾盂积液。磁共振亦可选用。
肾活检：在确诊急性肾小管坏死有可疑时，可做肾活检。其适应证有：
无明确致病原因（肾缺血或肾毒素）的患者。
临床表现不典型，如有严重的蛋白尿和/或血尿，或有严重高血压等。
无尿或少尿超过4周。
有肾外临床表现，有可能是继发肾小球疾病，如风湿性疾病所致肾损害。
未能排除急性间质性肾炎。
§§§3.如何诊断
急性肾小管坏死的诊断依据：
既往无肾脏病史，此次发病前有引起急性肾小管坏死的病因。
在补液扩容或控制心力衰竭、纠正心律失常后，尿量仍不增多。
肌酐清除率较正常值下降50%以上，血尿素氮、血肌酐迅速升高；如急性肾衰发生在慢性肾功能不全基础上，肌酐清除率较原水平又下降15%，血肌酐升高达400微摩尔/升以上。
B型超声检示双肾增大或正常大小。
无大量出血或溶血证据者，多无严重贫血，血红蛋白多不低于80克/升。
能肯定排除肾前及肾后性氮质血症和其他肾脏病所致急性肾衰。
由肾小球疾患所致的急性肾衰，根据各原发病的固有的特殊病史、临床表现、化验异常、对药物的治疗反应及预后，不难做出诊断。
凡病因不明、临床表现不典型、无法解释肾功能急剧下降者，难以确诊时，应尽早进行肾活检。
应与哪些疾病进行鉴别
慢性肾功能衰竭：慢性肾衰既往有肾脏病史，有多尿或夜尿增多现象，常呈慢性病容，贫血严重，还可有许多并发症，如心血管并发症、肾性骨病或神经病变。B型超声显示双肾缩小、结构紊乱。
肾前性少尿：患者有容量不足或心血管衰竭病史，单纯性肾前性衰竭氮质血症程度多不严重，补充血容量后尿量增多，血肌酐恢复正常。尿常规改变也不明显，尿比重在1.020上下左右，尿钠浓度在15毫摩尔/升以下，尿、血肌酐之比在40∶1以上。老年病例单纯性肾前性衰竭时若原先已有肾功能损害者，则也反映出肾实质衰竭的改变。
§§§4.老中医处方
方1
【组方】白术10克，桂枝10克，泽泻10克，猪苓10克，茯苓15克。
【加减】
气虚者，加黄芪15克，党参15克；
浮肿者，加桑白皮20克，茯苓皮20克；
便秘者，加大黄10克；
腰痛，加杜仲10克。
【主治】化疗所致的急性肾功能衰竭。
【用法】每日1剂，水煎服。
方2
【组方】玄参30克，麦冬30克，车前子（包）30克，鲜生地黄60～120克，鲜茅根250～500克，大黄（后下）15～30克，元明粉（冲服）12～15克，通草9克，黄柏12克，知母12克。
【加减】
腹满，加枳实、厚朴；
血尿，加藕节、小蓟；
尿中排出膜样组织，加萹蓄、瞿麦；
血瘀，加桃仁、丹皮；
气壅，加葶苈子、桑白皮；
抽搐，加羚羊角粉、钩藤；
气虚，加人参；
神昏，加服安宫牛黄丸。
【主治】流行性出血热所致急性肾功能衰竭。
【用法】轻者每次1剂，重者每次2剂，水煎至200毫升，保留灌肠，每日2～4次，直至多尿期来临为止。保留灌肠时，患者取左侧卧位，臀部抬高，药液温度37℃左右，肛管插入肛门35～40厘米，每分钟80～90滴灌入，总量不超过200毫升。
【说明】严格控制入水量，每日所需液量为显性失水加400～500毫升。给予高糖、维生素、能量合剂、胰岛素，必要时输鲜血。应用利尿合剂，纠正酸碱和电解质紊乱。
方3
【组方】方①金银花30克，连翘30克，石韦30克，丹参30克，白茅根30克，苏叶10克，车前子（包）15克，益母草15克，白术12克。
【加减】
呕吐严重者，加姜半夏、代赭石；
无尿者，加五苓散（猪苓、白术、茯苓、泽泻、桂枝）；
血尿者，加小蓟、藕节；
进入多尿期，去车前子、苏叶，加黄芪、茯苓；
进入恢复期，加山药、仙茅。
方②熟附子（先煎）20克，生大黄20克，生牡蛎30克，半枝莲30克。
【主治】急性肾功能衰竭。
【用法】方①水煎，分2次服，每日1剂。
方②每剂浓煎200毫升，早晨空腹保留灌肠，小儿减量，病情严重者，每日早晚2次灌肠，保留1～2小时，当血生化指标正常后停用灌肠药。
【说明】绝对卧床休息，限制入水量，给高糖高营养低蛋白饮食，脱水、休克者应立即补液、补充血容量以纠正休克。
方4
【组方】麻黄30克，桂枝30克，细辛30克，羌活30克，独活30克，苍术30克，白术30克，红花30克。
【主治】肾功能衰竭。
【用法】每日1剂，加水适量煮沸20分钟，倒入浴盆中，浴洗30分钟左右，浴间为保持温度应不断增加热水，使周身汗出。每日1次，如此连续或隔日1次，短者3次，长者10次。
方5
【组方】当归20克，白茅根25克，桃仁25克，川芎8克，赤芍10克，桔梗10克，红花10克，枳实10克，柴胡10克，大黄10克，丹参30克，瞿麦15克，大腹皮50克，甘草5克。
【加减】
眩晕，加天麻、钩藤、石决明；
气虚乏力，加黄芪、党参；
恶心呕吐，加姜半夏、陈皮、竹茹；
口渴乏津，加玉竹、麦冬；
肾阴虚，加龟板、熟地黄；
肾阳虚，加熟附子、肉桂、吴茱萸。
【主治】创伤后急性肾功能衰竭。
【用法】水煎，分2次服，每日1剂。
方6
【组方】鲜生地黄60～100克，犀角粉（冲服）1.5克，赤芍12克，竹叶12克，猪苓12克，泽泻12克，丹参15克，紫草15克，枳实15克，大黄（后下）15克，丹皮10克，玄参10克，厚朴10克，芒硝（冲服）10克，甘草6克。
【加减】
如伴有高血容量综合征，严格控制进水时，加十枣散3～6克冲服；
出血倾向明显者，加参三七10克，仙鹤草30克；
阴液耗竭者，改生地黄为鲜生地黄汁（冲服）50毫升，加麦冬20克。
【主治】流行性出血热急性肾功能衰竭。
【用法】水煎，分2次服，每日1剂。
方7
【组方】大黄30克，芒硝（冲服）20克，桂枝15克，丹皮15克，茯苓15克，泽泻15克，丹参15克，白茅根100克。
【加减】
有大出血，加大蓟、小蓟；
腹胀，加大腹皮、枳实；
神昏谵语，加水牛角、生地黄、钩藤。
【主治】急性肾功能衰竭。
【用法】每剂煎150毫升，降温至37℃左右，由肛门灌入结肠，保留40～60分钟，自行排出灌注液及大便，每日1～2次，尿量接近正常时停用。
方8
【组方】方①金银花30克，连翘30克，石韦30克，丹参30克，白茅根30克，益母草15克，车前子（包）15克，紫苏叶15克，白术15克。
方②半枝莲30克，牡蛎30克，大黄20克，熟附子（先煎）20克。
【主治】急性肾功能衰竭。
【用法】方①加水煎沸15分钟滤出药液，再加水煎20分钟，去渣，两煎药液混合，分2～3次服，日1剂。
方②加水煎，去渣，保留灌肠日1～2剂。
方9
【组方】大黄20～30克。
【主治】急性肾功能衰竭。
【用法】水煎取液150～250毫升。具体操作：灌肠筒挂于输液架上，灌肠中药液温度37～40℃。选用细肛管，用石蜡油润滑管端，缓缓插入肛门20～25厘米，缓慢注入药液，压力宜低，药液平面不宜高于肛门口25厘米。灌肠要使药液存留在乙状结肠以上。药液灌完后，应适当抬高臀部，慢慢拔出肛管，然后嘱患者平卧休息半小时左右，最好使药液能在肠道内保留2小时以上或清洁灌肠后再灌注中药。
§§§5.有哪些单验方
生大黄30克，桂枝30克，槐花30克。加水400～600毫升，煎煮20分钟左右，使之浓缩至200毫升，每次以100毫升保留灌肠（药液温度为37～38℃），每日2次，3日为1个疗程。
鲜车前草60克，鲜藕60克。共捣汁，1次服。用于急性肾衰少尿或无尿者。
蝼蛄6个，蜣螂虫（去翅、足）6个。焙干研末，分3次白开水冲服。用于急性肾衰少尿或无尿者。
卧床休息，减少活动。
早期少尿或无尿患者，应严格控制水、钠的摄入。
提供足够的营养和热量，食物中以碳水化合物为主，限制蛋白特别是植物蛋白的摄入。饮食宜富含维生素又易于消化，但尽量减少含钾、钠丰富食品的摄入。
肾功能恢复的预后与引起急性肾衰的原发因素有关，例如肾前因素中溶血性尿毒综合征、急性肾小管坏死、急性间质性肾炎或尿酸性肾病一般肾功能易恢复，而多数急进性肾小球肾炎、双侧肾静脉栓塞或双侧肾皮质坏死所致肾衰的肾功能不易恢复。
原发病严重、年龄在40岁以上、少尿期长、开始透析较晚以及合并严重并发症者，预后较差。
平素起居、饮食有节，讲究卫生，避免外邪侵袭，尤其在传染病流行的季节和地区更应加强预防措施。
调畅情志，保持精神愉快。
加强体育锻炼，提高机体防御能力。
应尽量避免使用和接触对肾脏有毒害的药物或毒物。若属意外服用或接触应及时发现和及早治疗。
一旦有诱发急性肾功能衰竭的原发病发生，应及早治疗，注意扩充血容量，纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，恢复循环功能。
若发现本病将要发生，应早期采取措施，补充血容量，增加心排血量，恢复肾灌流量及肾小球滤过率，排除肾小管内梗阻物，防止感染，防止弥漫性血管内凝血、肾缺血引起的肾实质的损害。同时尽早应用活血化瘀药物，对预防本病发生有积极作用。
