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第46章 个人保险索赔理赔指南(1)

怎样办理理赔手续

理赔手续的办理

对于我们保险客户来讲,最核心的问题便是保险理赔。那么,我们该如何办理理赔手续呢?

1.通知保险公司

当发生保险事故时,我们应立即通知保险公司或业务员,通知的方式有:电话、信函、传真、上门等。

2.提交申请材料

在通知保险公司以后,我们应该将保险合同约定的证明文件交给保险公司,也可以书面委托业务员或他人代办。

这些文件主要包括以下这些:

(1)保险合同。

(2)理赔申请书。

(3)被保险人身份证明和出险人身份证明。

(4)门诊病历和处方。

(5)出院小结及诊断证明。

(6)医疗费用原始收据。

(7)住院费用明细清单。

(8)延长住院申请表(条款注明住院超过15天需要申请的)。

(9)重大疾病诊断证明书。

(10) 意外事故证明(如:被保人驾驶机动车辆发生交通意外需提供有效驾驶证和行驶证,有交警处理的需要提供相关责任认定材料)。

(11)残疾鉴定报告(需要与理赔部联系)。

(12)授权委托书。

(13)被委托人身份证明。

(14)受益人存折复印件。

(15)受益人身份证明、户籍证明、与被保险人的关系证明。

(16)非定点医院申请。

(17)公安部门或本公司认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明、殡殓证明、事故者户籍注销证明,如:死亡医学证明书、火化证、户口注销等。

(18)与事故性质相关的证明材料:意外、工伤事故证明,医院死亡记录及相关病历资料,司法公安机关出具尸检报告书等。

3.等待

提交申请材料之后,保险公司审核责任并计算赔款额。此时我们需等待一段时间。 

4.领款

保险公司一旦审核完毕,会将核赔结论用书面形式通知我们。我们带上身份证和书面通知去领取保险金即可。

保险理赔手续就完成了。

解除合同后不能申请理赔

张某几年前向某保险公司投保一份终身险,不久遭受了意外伤害,但当时并未向保险公司申请理赔。1999年底,张某提出退保,保险公司也依约办理了相应的手续,张某无任何异议。数周后,张某却以保险期内曾发生过保险事故为由,要求保险公司给付意外伤残保险金。保险公司认为张某的保险金请求权因退保而不复存在,所以拒付了这笔保险金。

在保险理赔实践中,类似张某这样的事件每天都会发生。他们往往没有在合同有效期内申请理赔,等到合同解除了,采取申请,却被保险公司拒绝。因为从法律上来说,一旦合同解除,是不能申请保险理赔的。

这主要是基于以下几个原因:

1.由于保险合同已被解除,任何当事人或关系人向保险公司索赔已无法提供保险合同凭证,由于缺乏最重要的单证——保险合同,保险公司无法立案,故无须履行给付保险金的义务。

2.合同的解除与中止是有区别的。虽然保险事故发生在保险期内,但申请理赔给付的依据——保险合同因退保而解除,因而从属于保险合同的保险金请求权同是不复存在。从法律角度上说,合同解除后已不能让合同复效,即不可能恢复原合同项上的权利了。被保险人没有在合同有效期内提出理赔申请,只能视为放弃主张权利,因而保险公司无须给付其保险金。 

专家提醒

什么时间内申请理赔是有效的

和买其他商品一样,买保险以及在保单持有过程中 ,都有一些类似于“索赔期”的关键时间点。也即受益人向保险公司申请赔偿或给付保险金的权利是有时间限制的,如果超过了这一期限,受益人的权利就会灭失,保险公司可以依法拒赔。

如人寿保险以外的其他保险的被保人或者受益人,行使索赔权的期限是自其知道保险事故发生之日起两年内,而人寿保险的索赔权期限是五年。

这就提醒我们,在保险事故发生时,一定要在索赔权期限内申请索赔。此外,保险事故发生后,投保人、受益人或被保险人应在第一时间向保险公司报案,这样保险公司才能及时核赔,并提醒对方准备理赔所需材料。因为是否及时报案,会直接关系到保险理赔的效率,特别是一些重大赔案,保险公司一般都会要求查看现场。

民事赔偿与保险赔付能相抵吗

2006年1月,北京市某游泳馆内一男游客突然发生异常情况,馆内救护人员和医务人员立即进行抢救,并呼叫救护车将其送往医院,但该游客终因抢救无效而死亡。医院认定其死亡原因为“猝死”,并出具死亡医学证明书。 事后,游泳馆向该游客家属给付3.98万元赔偿金。

由于该游客生前曾投保人生意外伤害保险,因此,出险以后,该游客家属向保险公司要求赔付。

但是保险公司认为:被保险人投保了人生意外伤害保险,属保险事故,理应赔偿;但是游泳馆已对被保险人支付了赔偿金,保险公司无须重复赔付。

相信很多保险客户都碰到过与上面这个小故事相似的事情,即保险公司以第三者已经赔偿为由而拒绝向被保险人赔付保险金。但是,这种做法合法吗?民事赔偿与保险赔付能相抵吗?

其实,保险公司的这种做法是不合法的,民事赔偿与保险赔付并不能相抵。

因为依照我国法律规定,人身保险是以被保险人的身体和生命为保险标的,人的生命是不能用货币来衡量的,一旦遭受伤害,标的本身不能恢复再生,也不能对其进行补偿,只能解决所引起的经济需要。所以并不存在保险公司的超额给付问题。不管在几家保险公司投保若干人身保险险种,只要被保险人发生保险责任事故,保险公司即应当按合同规定给付保险金。

因此,第三者对被保险人的赔偿,是属于民事赔偿,并不能代替保险公司的保险赔付,我们应牢牢记住这一点。

遗产与保险赔付金如何区分

胡某生前系个体司机,生有一子一女胡冬和胡欣。因职业的特殊性,遂在生前投保了一份3万元的人身意外伤害险,并一次性缴纳了全部的保险费,合同中指定了受益人为其女儿胡欣。

2001年6月15日,胡某在外驾车送货途中发生车祸死亡,保险公司在核对情况后如数支付了3万元的保险金。胡某之妻、儿子、女儿对胡某遗留的其他财产的继承均无异议。唯独对3万元的保险金归属意见不一。受益人胡欣认为,自己是父亲生前投保时指定的唯一受益人,保险金应归其所有。胡某之妻及其儿子胡冬则认为,该3万元保险金亦是胡某死亡时遗留的合法财产之一,属于遗产的范围。既是遗产,则应由3人分别继承。双方争执成诉,法院最后依法判决该3万元保险金归胡欣一人所有。 

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