4.有无休克、严重感染、外伤、重大手术、烧伤等应激状态，有者应考虑发生应激性溃疡的可能。
［体检要点］
1.肝脏疾病患者体表皮肤有无蜘蛛痣及毛细血管扩张、肝掌、肝脾肿大及腹壁皮下静脉曲张。
2.消化道肿瘤患者可有消瘦、贫血、腹部肿块、腹水、左锁骨上淋巴结肿大等表现。
3.胆道疾病患者可有右上腹绞痛、压痛、巩膜黄染。
4.注意检查有无肝脾肿大，注意腹部压痛的部位，有无反跳痛、肌卫和腹部肿块。
［辅助检查］
1.血常规示血红蛋白、红细胞计数、红细胞比容下降。
2.肝功能检查肝硬化门脉高压症及胆道出血者大多有肝功能异常，如黄疸指数、转氨酶升高。
3.凝血功能凝血酶原时间等凝血功能指标延长。
4.血液生化血尿素氮、血尿素氮/血肌酐比值（＞25∶1提示出血可能来自上消化道）。
5.鼻胃管或三腔管检查将胃管插入胃中，吸出物为血性液体，表明出血部位在上消化道；反之则表明出血可能位于下消化道或上消化道出血已停止。三腔管插入后将胃和食管气囊均充盈，洗净胃腔，无再出血，表明门脉高压症而致的食管下段胃底静脉破裂出血。
6.纤维胃镜检查发病早期即行内镜检查是上消化道出血诊断的首选方法，检查距出血时间越近，诊断率越高，并不增加病人的危险。
7.B超对怀疑肝胆疾病所致的上消化道出血，行肝胆B超检查具有重要意义。
8.上消化道X线钡餐应在出血停止后36—48小时进行检查，气钡对比检查可增加阳性率，如可发现食管静脉曲张、大的溃疡和肿瘤，但较难发现表浅的和较小的病变。
9.选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影能发现出血速度＞0.5ml/分钟的病灶，如血管畸形或肿瘤血管的出血，且能确定出血的位置。
［诊断要点］
1.十二指肠溃疡上消化道出血约50%为胃十二指肠溃疡所致，大多数患者有中上腹部疼痛史，其特点为长期性、周期性、节律性及疼痛范围局限，少数也可以上消化道出血为首发症状。确诊依赖于纤维胃镜及X线钡餐检查。
2.门静脉高压症有肝炎和血吸虫或长期大量饮酒史，患者可有肝脾肿大、蜘蛛痣、肝掌，甚至黄疸、腹水和肝臭。症状以呕血为主，出血量很大，严重者呕血呈喷射状。应注意有门脉高压和上消化道出血的病人，约1/4的出血原因并非是曲张的静脉，而可能是溃疡病或门脉高压性胃病所致。急诊胃镜检查对本病的确诊有重要价值，三腔管压迫止血可提示为肝硬化门静脉高压症食管下段胃底静脉曲张破裂出血。
3.出血性胃炎病人多有酗酒或服用非甾体类和固醇类药物史，也可发生于休克、严重感染、外伤、烧伤及大手术后，其特点是出血常为惟一的临床征象，且出血量较大，可危及生命，腹部体征较不典型甚至缺乏。
4.胃癌常无特异性的症状和体征，临床表现与胃溃疡相似，但胃癌出血呈持续性，出血后腹痛不缓解；溃疡病出血则为间歇性，且出血后腹痛减轻。胃癌在临床上黑便较呕血更常见，晚期病变可伴腹水、消瘦等恶液质表现。有时本病与胃溃疡的鉴别须经纤维胃镜和X线钡餐甚至剖腹探查予以确诊。
5.胆道出血常继发于肝外伤或原有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿以及肝胆管结石等原发病变。临床上以胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血为常见症状，称胆道出血的“三联征”，症状呈周期性发作。
6.MalloryWeiss综合征酗酒后剧烈呕吐，继之发生无痛性大量呕血，可导致休克。急诊胃镜检查有助于确诊。
7.不明原因上消化道出血仅表现为上消化道大出血，无特殊的临床症状和体征，诊断困难，常见的病变有：胃十二指肠黏膜下血管畸形（如Dieulafoy病）、胃十二指肠血管瘤、异位胰腺、胃良性肿瘤等，纤维胃镜检查有助于诊断，如行剖腹探查应仔细检查胃黏膜，注意微小病变，结合病理学检查，做出诊断。
［病历记录要点］
1.应记录上消化道出血的诱因、出血量、出血次数及黑便量和次数。
2.记录既往有无类似病史和伴随症状，如腹痛、食欲下降、消瘦等，腹部体征如压痛、腹块、肝脾肿大、黄疸等。
3.记录胃镜及钡餐检查结果。
4.详细记录治疗过程和相关科室的会诊情况。
［门急诊处理］
1.深静脉置管，建立静脉通道。
2.备血4个单位。
3.保留导尿。
4.检测血压、脉搏、氧饱和度。
5.血、尿、粪常规，大便潜血试验。
6.补充血容量和对症处理，处方：
（1）羟乙基淀粉（贺斯液），500ml，用法：立即静脉滴注
（2）输血800ml，用法：立即静脉滴注
（3）0.9%氯化钠溶液40ml+洛赛克40mg，用法：静脉注射，一天2次
（4）5%葡萄糖氯化钠溶液500ml+酚磺乙胺（止血敏）2.0g或维生素K130mg，用法：静脉滴注，一天1次
7.门脉高压患者可加服普萘洛尔（心得安），处方如下：
普萘洛尔，10mg×100片，用法：20mg，口服，一天2次
8.休克纠正后，入院进一步治疗。
9.病情稳定后，应进一步检查纤维胃镜、X线钡餐等。
（毛忠琦徐露）（第四节）大咯血
临床上所指的大咯血为24小时内咯血500ml以上、有生命危险的情况。量在2000ml以上者，为急性致死性大咯血。病人常因窒息而死亡，死亡率可高达50%—100%。
［问诊要点］
1.有无结核病史，有无午后低热、消瘦、乏力、盗汗，有者应考虑肺结核咯血。
2.有无慢性咳嗽、大量恶臭脓痰、反复咯血，有者应考虑支气管扩张或肺脓肿。
3.既往有无结石咳出史，有者应考虑支气管结石症。
4.有无活动后气急等心功能不全的表现，有者应考虑心瓣膜病或先天性心脏病引起的肺梗死或肺动脉高压症。
5.咯血病人突然躁动、神情紧张、挣扎坐起、胸闷气急、紫绀等，应想到为血块阻塞大气道引起窒息。
［体检要点］
1.病人出血量多时可有休克表现，如面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、表情淡漠、脉细速。
2.锁骨上、下肩胛间区咳嗽后闻及湿罗音，对诊断肺结核病有参考意义；两肺下部局限性持续存在的湿罗音可考虑支气管扩张症的诊断；约有20%原发性支气管肺癌可出现局限性哮鸣音；若二尖瓣听诊区闻及舒张期雷鸣样杂音，提示风湿性心脏病二尖瓣狭窄。
维生素K130mg，用法：静脉滴注，一天1次
7.门脉高压患者可加服普萘洛尔（心得安），处方如下：
普萘洛尔，10mg×100片，用法：20mg，口服，一天2次
8.休克纠正后，入院进一步治疗。
9.病情稳定后，应进一步检查纤维胃镜、X线钡餐等。
（毛忠琦徐露）（第四节）大咯血
临床上所指的大咯血为24小时内咯血500ml以上、有生命危险的情况。量在2000ml以上者，为急性致死性大咯血。病人常因窒息而死亡，死亡率可高达50%—100%。
［问诊要点］
1.有无结核病史，有无午后低热、消瘦、乏力、盗汗，有者应考虑肺结核咯血。
2.有无慢性咳嗽、大量恶臭脓痰、反复咯血，有者应考虑支气管扩张或肺脓肿。
3.既往有无结石咳出史，有者应考虑支气管结石症。
4.有无活动后气急等心功能不全的表现，有者应考虑心瓣膜病或先天性心脏病引起的肺梗死或肺动脉高压症。
5.咯血病人突然躁动、神情紧张、挣扎坐起、胸闷气急、紫绀等，应想到为血块阻塞大气道引起窒息。
［体检要点］
1.病人出血量多时可有休克表现，如面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、表情淡漠、脉细速。
2.锁骨上、下肩胛间区咳嗽后闻及湿罗音，对诊断肺结核病有参考意义；两肺下部局限性持续存在的湿罗音可考虑支气管扩张症的诊断；约有20%原发性支气管肺癌可出现局限性哮鸣音；若二尖瓣听诊区闻及舒张期雷鸣样杂音，提示风湿性心脏病二尖瓣狭窄。
2.其次，应该根据病史、查体及辅助检查综合分析。
［病历记录要点］
1.在病历书写中要详细记录病人的性别、年龄和居住地区。
2.患者的既往病史，如结核病史、支气管扩张、心功能不全等。
3.发病时的临床症状和体征。
4.记录患者发病时的情况，有无休克，以及治疗的过程。
5.记录辅助检查的结果。
［门急诊处理］
1.本病患者一般应住院治疗。
2.当患者一般情况可，出血量不多，病因未明时，宜留院观察，对症处理，并明确病因。
3.当患者有下列情况出现时，应急行外科手术治疗：（1）咯血量＞500ml/24小时；（2）一次咯血量达200ml，并在12小时内反复出现；（3）曾有咯血窒息史。
（叶文学沈振亚）（第五节）心包填塞
本病在门急诊实践中，大多为外伤所致心脏出血引起，病情危急，死亡率高。
［问诊要点］
1.患者多有胸部外伤或医源性损伤病史。
2.病人有心前区闷胀、疼痛、呼吸困难。
［体检要点］
1.严重者出现面色苍白、呼吸困难、紫绀、烦躁不安、颈静脉怒张。
2.上、下肢静脉压升高，动脉压下降，脉压减小，出现奇脉。心尖搏动减弱。
3.叩诊心脏浊音界增大。
4.听诊心音遥远微弱，可有心律不齐，脉搏细弱。如心包填塞继续发展，可引起心脏停搏。
［辅助检查］
1.X线检查可见心影增大，心包饱满。
2.心电图可有肢体导联低电压及急性心肌缺血的图形。
3.二维超声心动图检查可见心包脏、壁层之间有液性暗区及心脏搏动减弱。
［诊断要点］
1.有胸部损伤或介入性心血管检查病史，患者出现心前区闷痛、颈静脉怒张、动脉压下降、脉压减小，应想到心包填塞可能。
2.二维超声心动图检查可见心包脏、壁层之间有液性暗区及心脏搏动减弱，可以明确诊断，而且是当前诊断最简便和可靠的手段，一般无需做CT和MRI。
3.心包穿刺对心包积血及心脏受压的病人，既能明确诊断又能起暂时减压的作用。
［病史记录要点］
1.详细记录患者原发病史。
2.引起心包填塞的病因及胸部外伤的描述。
3.就诊时神志、血压、脉搏、心率、有无心脏杂音。
4.发病后进行过何种处理。
5.超声心电图检查结果。
［门急诊处理］
本病患者均应留院观察或住院治疗。
1.对单纯血心包，心包积血量不多，无明显临床征象患者，可留院观察，有自行吸收的机会。
2.对急性心包填塞患者，处理如下：
（1）给予输血输液，特别是对出现血流动力学障碍（如静脉压升高、脉压差小、心动过速或低血压）者应及时抗休克治疗，处方如下：
输血400ml，立即静脉滴注（2）超声显示心包脏、壁层间中等量以上积液需同时给予心包穿刺减压术。
（3）对明显心包积血或心脏压塞病人争取时间尽快安排手术治疗，手术可以彻底清除积血及血凝块，以防止积血机化后导致的缩窄性心包炎。
（叶文学沈振亚）
