(3）噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪，50~100mg/d，口服，同时给予低盐饮食，限制氯化钠摄入，可使尿量明显减少。
治疗注意事项：该药有明显排钾作用，长期服用时，应定期监测血钾浓度，防止低血钾症。
(4）咪吡嗪：与氢氯噻嗪联合应用可避免低钾血症。咪吡嗪用于锂盐诱导的肾性尿崩症时有特异疗效。
（第九节）抗利尿激素分泌失调综合征抗利尿激素分泌失调综合征(SIAVP）是由于抗利尿激素(AVP）过量分泌，导致体内水分潴留、稀释性低钠血症、尿钠及尿渗透压升高的临床综合征。SIAVP起病隐匿，多继发于呼吸系统疾病、肿瘤、炎症、药物应用或外科手术。
主诉患者表现为进行性软弱无力、倦怠、神志异常。
临床特点(一）主要表现SIAVP起病隐匿，症状和体征无特异性，其临床表现取决于低血钠、低血浆渗透压的严重程度及其进展速度，以脑细胞水肿造成的功能紊乱最为明显。
内分泌科速查手册（第九节）抗利尿激素分泌失调综合征511.当水潴留、低钠血症发生缓慢，血钠曒120mmol/L时，临床上无明显症状，仅表现为少尿，体重增加。
2.当血钠快速下降或低于120mmol/L时，可发生急性脑水肿，出现恶心、呕吐、易激惹或嗜睡、食欲缺乏、软弱无力、体重增加。严重时有意识改变、性格改变、木僵状态、精神失常、惊厥、昏迷，甚至发生脑疝，导致中枢性呼吸衰竭而死亡。若在24小时血钠急性降低至120mmol/L以下时，成年患者病死率可高达50%。
3.当血钠<110mmol/L时，可有肌无力、腱反射减弱或消失，有时可呈延髓麻痹或假性延髓麻痹症、惊厥、昏迷甚至死亡。如果血钠缓慢下降，则表现为深反射减弱、全身肌无力、过度换气或其他病理阳性体征。
(二）次要表现1.患者虽有水潴留于细胞内但一般不超过4L，故虽有体重增加而无水肿，血压一般正常。这可能是由于当细胞外液容量扩张到一定程度时，房钠素释放增加，抑制钠的重吸收，尿钠排泄增多，水分在体内潴留不多，所以不会出现水肿，但会进一步加重低钠血症和低渗状态。
2.因为体内大量水潴留，SIAVP还存在血液稀释的表现，临床上除低钠血症外，还可出现低肌酐、低尿素氮、低尿酸血症，血氮降低的程度与低钠血症一致。
(三）误诊分析低钠血症与低渗透压血症的病因很多，有些情况属“假性暠低钠血症，如高脂血症及高血浆蛋白血症时，血浆中含水部分减少，而血钠实际上仅存在于血浆中含水部分，因而所测得的血钠浓度下降，形成“假性暠低钠血症，可见于高脂血症、多发性骨髓瘤、干燥综合征、巨球蛋白血症或部分糖尿病患者存在高血糖、高三酰甘油血症或口服降糖治疗时。
“真性暠低钠血症亦可见于下列疾病，应注意鉴别。
1.胃肠道消化液的丧失各种消化液钠离子浓度除胃液略低外，均与血浆钠离子浓度相近，胃肠道失水失钠，可出现有效血容量减少，低血压，其脱水呈低渗性，并伴氮质血症。
2.慢性充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征患者多有明显水肿、腹水，尿钠降低，此时水潴留多于钠潴留，出现稀释性低钠血症。
3.肾上腺皮质功能减退、肾小管病变本病常伴有效循环血量减少、低渗透压血症、低血压、低渗性脱水及氮质血症，易鉴别。
4.肾性失钠肾衰竭时尿钠排泄可以增多，加以此时肾脏对低钠的主动潴钠反应消失，当尿毒症引起呕吐、腹泻而致机体缺钠时，由于肾小管对醛固酮不起反应，尿中继续排钠，而致低钠血症。失盐性肾病、醛固酮减少症、Fanconi综合征、远端肾小管性酸中毒、甲状腺旁腺功能亢进症、Bartter综合征等均可导致肾小管重吸收钠减少，尿排钠增多而致低钠血症。此时，多有相应肾脏病史可资鉴别。
5.甲状腺功能减退症本病常有低代谢症状如怕冷、嗜睡、腹胀、便秘、脉缓、体重增加，有典型的黏液性水肿，血清T3、T4降低，TSH升高，可资鉴别。
6.精神性烦渴患者由于饮水过多可引起低钠血症，血浆渗透压降低，但尿渗透压明显降低，易与SIAVP鉴别。
辅助检查(一）首要检查1.血清钠一般低于130mmol/L，血浆渗透压<270mmol/(kg·H2O）。
2.尿渗透压不适当升高，在血浆渗透压下降时尿渗透压大于血渗透压。尿钠排泄增加，高于20mmol/L。
(二）次要检查1.二氧化碳结合力正常或偏低。
2.生化检查，血清尿素氮、肌酐、尿酸、氯化物、清蛋白常降低。尿醛固酮减少。
3.血浆和尿中AVP水平升高，血浆AVP>1.5pg/ml[血浆渗透压<280mmol/(kg·H2O）时，血浆AVP值<0.5~1.5pg/L]。
4.水负荷ADH抑制试验，短时内大量饮水(于半小时内按20ml/kg饮水），正常人因ADH释放减少，应大量排尿，于5小时内可有饮水量的80%排出，尿渗透压即可低于血浆渗透压，而SIAVP患者排尿量少于饮水量的40%，尿渗透压大于血浆渗透压。本试验有一定危险性，应选择性进行(血钠>125mmol/L，而无明显症状者，无须进行本试验）。
5.甲状腺、肝脏、肾脏、心脏和肾上腺皮质功能均正常。
(三）检查注意事项一般当血钠>125mmol/L时才可做水负荷试验，否则有诱发水中毒的危险。当血钠<125mmol/L时，可先限水使血钠上升后再做。
治疗要点(一）治疗原则本病主要针对病因治疗，纠正水负荷过多和低钠血症，同时采取抑制AVP分泌及拮抗AVP作用的治疗。
(二）具体治疗方法1.病因治疗及早诊治原发病，药物引起者须立即停药。
2.纠正水负荷过多和低钠血症(1）限制水摄入：对控制症状十分重要，对于一般轻度的SIAVP，严格限制水摄入(每日给水800~1000ml）即可使症状消除。
(2）利尿剂：仅在严重水中毒症状(如抽搐、昏迷等）出现时使用，必须使用呋塞米(速尿）或依他尼酸(利尿酸）(髓袢利尿剂排水多于排钠）等快速利尿排水。呋塞米40mg或依他尼酸50mg，静脉注射，如在用药后8小时内尿量小于全日尿量的60%，则可将剂量加倍。
(3）高渗盐水：轻型患者仅需限水，不需补钠。略重者可在限水利尿的同时口服补钠。当患者病情严重，出现意识模糊、抽搐、昏迷症状，或血钠低于115mmol/L时应静脉滴注3%~5%氯化钠200~300ml，以便迅速提高血钠浓度至120mmol/L，最后应使血钠回升至130mmol/L。此时应注意防止诱发肺水肿，可同时静脉滴注呋塞米，效果更佳，切不可迅速纠正血钠浓度及血浆渗透压至正常水平。有学者认为血钠浓度的提升应每小时不超过0.5mmol/L，否则可导致脑损害(渗透性脑桥脱髓鞘）。
(4）盐皮质激素：治疗SIAVP低钠时，用量多较大。去氧皮质酮20mg/d，肌内注射。醛固酮用量为1mg/d，氟氢可的松用量为2~8mg/d。
3.抑制AVP分泌及拮抗AVP作用地美环素(去甲金霉素）可拮抗AVP的作用，抑制其重吸收水分，因而可用于对症治疗，剂量为600~1200mg/d，分3次口服，可引起等渗和低渗性利尿。低钾血症于5~14日内可获暂时改善，因其可影响骨骼发育，故不宜用于8岁以下的儿童；可诱发氮质血症，应定期复查肾功能；亦有可能诱发二重感染，酌情处理。
(三）治疗注意事项在应用利尿剂的同时，适量口服钠盐可使效果更佳。利尿剂治疗可产生低钾血症，可同时补钾，或联用保钾利尿剂氨苯蝶啶或螺内酯(安体舒通）；噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪往往无效，有时可加重SIAVP；当血钠浓度和渗透压已初步恢复后，如需补液时，可用等渗盐水，但不可用5%葡萄糖液。此后应限制水分摄入，以防止SIAVP复发。
（第十节）松果体疾病
松果体是一个重要的神经内分泌器官，其作用非常广泛，对机体的生殖系统、内分泌系统、生物节律、免疫系统、中枢神经系统和许多代谢过程等都有调节作用。松果体主要有松果体细胞和神经胶质细胞构成，主要分泌褪黑素。发生在松果体部位的肿瘤统称为松果体区肿瘤。该区肿瘤占颅内肿瘤的0.4%~1%。组织类型较多，最常见的是生殖细胞瘤和畸胎瘤。
主诉松果体区肿瘤的症状与肿瘤生长速度、大小及生长方向有关，患者常有头痛、视物异常、步态不稳等。
临床特点
(一）主要表现脑积水与颅内压增高：瘤体增大压迫中脑导水管，导致第三脑室及四叠体变形，造成脑积水，颅内压升高。患者表现为恶心、呕吐、头痛、视盘水肿、视力下降和视野缩小、记忆力减退等。脑积水或肿瘤挤压小脑可产生步态不稳。
(二）次要表现1.眼部表现Parinaud综合征(上凝性共轭麻痹）或四叠体上丘综合征，患者表现为眼球向上运动麻痹，瞳孔对光反射迟钝或消失。
2.尿崩症由于下丘脑室上核受损，尿崩症、视力损害和腺垂体功能减退是第三脑室底部生殖细胞瘤的“三联症暠表现。某些松果体生殖细胞瘤可以中枢性尿崩症的形式起病。
3.性早熟和青春期延迟由于松果体瘤破坏了正常松果体从而使松果体对促性腺激素的抑制解除，可引起性早熟，伴有性早熟的肿瘤并非松果体主细胞形成的肿瘤，而以畸胎瘤居多，松果体主细胞瘤则引起青春期发育延迟。
4.下丘脑垂体功能异常症状当肿瘤侵犯第三脑室底部时，除尿崩症外，还可出现腺垂体功能减退症状，当肿瘤累及下丘脑时可出现嗜睡、多食、肥胖或厌食、消瘦等症状，也可出现烦渴、多饮或少饮，导致高钠血症。
5.马尾和神经根痛颅内生殖细胞瘤10%可转移到脊髓。脊髓及马尾神经疼痛表明肿瘤易转移至脊髓蛛网膜下隙。
(三）误诊分析1.下丘脑综合征下丘脑体积虽小，其功能十分复杂，由于病变部位不同，可表现为复杂的临床综合征。患者表现有以下几个特点。
(1）内分泌功能障碍：如怕冷、少汗、脱发、多饮、多尿、尿崩症、肥胖症、性欲减退、阳痿、性早熟或性功能发育不全。
(2）占位性病变：可引起颅内压增高表现，如头痛、呕吐、视力减退、视野缩小。
(3）摄食障碍：如贪食，过度贪食伴极度肥胖或厌食，过度厌食伴极度消瘦。
(4）睡眠和意识障碍：可表现为嗜睡或失眠。
(5）体温调节障碍：发热可为低热，温度为37.5曟以下，高热呈弛张型或不规则型，亦可表现为体温过低。
(6）精神障碍：表现为过度兴奋、哭笑无常、幻觉及易怒等。引起下丘脑综合征的病因很多，有时诊断比较困难，必须详问病史，综合分析各项检查结果。
2.Nothnagel综合征又称眼肌麻痹小脑共济失调综合征。单侧眼病变，受损同侧眼运动麻痹，常有注视麻痹，尤其是向上注视麻痹。共济失调步态，上肢运动不协调，也可有对侧小脑共济失调。可合并嗜睡。
辅助检查(一）首要检查1.头颅CT因70%~80%的松果体区肿瘤经尸检证实有钙化(肿瘤性钙化或松果体钙化过早过大），故CT为松果体区肿瘤的首选检查，不同性质的肿瘤其CT表现不同。
2.MRI检查MRI对钙化不敏感，但直接可获取矢状位、冠状位、轴位三个方向上的图像，清楚显示肿瘤与邻近结构的关系。
(二）次要检查1.松果体区激素分泌性生殖细胞瘤患者脑脊液内球HCG、AFP水平增高。
2.脑脊液脱落细胞学检查对诊断生殖细胞瘤、松果体母细胞瘤最有价值，因这两种肿瘤细胞易脱落，故出现脑脊液内种植，如脑脊液脱落细胞学检查发现病理细胞，即可明确诊断。
3.CT引导活检可于病灶局部获取组织，明确病理诊断。对颅内肿瘤的组织学诊断、制定合适的治疗方案很有必要。
(三）检查注意事项对于AFP和球HCG正常或轻度升高的患者要经手术或立体定向活检，做出病理诊断；而AFP和球HCG明显升高者则拟诊为非生殖细胞瘤性生殖细胞肿瘤，无须活检。
治疗要点(一）治疗原则松果体区肿瘤的治疗根据肿瘤的组织学类型、部位、有无转移或转移的程度、是否合并脑积水而定，主要的治疗手段是手术及术后放、化疗。
(二）具体治疗方法1.放疗生殖细胞瘤、松果体母细胞瘤、星形细胞瘤对放疗敏感。生殖细胞瘤患者需给予头颅脊柱轴照射25.5Gy(分17次），另加松果体区强化照射19.5Gy(13次）；松果体母细胞瘤患者需给予头颅脊柱轴照射30~35Gy(分20次），另加松果体区强化照射20Gy(分12次）；星形细胞瘤患者需在肿瘤局部照射54Gy(分30次）。
2.化疗松果体母细胞瘤、畸胎瘤和生殖细胞瘤对化疗敏感。如CEB方案为卡铂、依托泊苷、平阳霉素用于治疗畸胎瘤与生殖细胞瘤，依托泊苷和顺铂治疗放疗后的畸胎瘤，长春新碱、卡铂、依托泊苷与环磷酰胺治疗放疗前的松果体母细胞瘤，ECOMB方案治疗畸胎瘤等。
(三）治疗注意事项化疗只是治疗方案的一部分，患者常需另外接受手术或放射治疗。少数生殖细胞瘤患者在接受高剂量化疗后再予以骨髓移植，可显着延长寿命。
松果体区肿瘤的手术切除方案必须根据病变部位、有无转移及患者全身情况而定。除清除肿瘤外，当肿瘤阻塞中脑导水管引起脑积水时，必须进行分流术，以缓解颅内高压。
(王素莉宋淑萍李金荣）
