(二）次要检查垂体病变最多见者为ACTH微腺瘤，其余为下丘脑功能失调。因此蝶鞍X线检查和头颅CT、MRI检查可发现占位病变。库欣病患者由于过量ACTH刺激，双侧肾上腺皮质弥漫性增生，主要是产生糖皮质激素的束状带细胞增生肥大。有时网状带细胞亦增生。肾上腺B超和CT可发现肾上腺皮质弥漫性增生。
(三）检查注意事项由于皮质醇分泌是脉冲式的，而且血皮质醇水平极易受情绪、静脉穿刺是否顺利等影响，单次血皮质醇测定对本病诊断的价值不大。
治疗要点(一）治疗原则治疗原则为通过手术、放疗和药物治疗，使体内激素水平恢复正常。
(二）具体治疗方法1.垂体微腺瘤(1）大部分患者可找到垂体微腺瘤，经蝶窦切除微腺瘤，为本病的首选疗法，可治愈本病。
(2）经蝶窦手术未能找到垂体微腺瘤或不能做垂体手术，且病情严重者，可行一侧肾上腺全切，另一侧肾上腺大部分或全切除术。术后激素替代治疗，并且垂体放疗，防止发生Nelson综合征。病情较轻或儿童，可做垂体放疗，在放疗奏效前用药物控制肾上腺皮质激素过度分泌。
2.垂体大腺瘤需开颅手术，尽可能切除肿瘤，术后辅以放疗，以防止复发。
3.辅助药物治疗(1）药物辅助治疗可用影响神经递质的药物，如合并催乳素增高者可用溴隐亭、血清素拮抗剂赛庚啶、毭氨基丁酸促效剂丙戊酸钠。
(2）上述治疗效果仍不满意者可用阻滞肾上腺皮质激素合成的药物，必要时行双侧肾上腺切除术，术后激素替代治疗。阻滞肾上腺皮质激素合成的药物有美替拉酮，通过抑制肾上腺皮质11球羟化酶从而抑制皮质醇的生物合成。常用量为2~6g/d，分3~4次，口服。不良反应有食欲减退、恶心、呕吐等。
(3）酮康唑，可使皮质醇产生减少，开始为1000~1200mg/d，口服，维持量600~800mg/d，治疗过程中需监测肝功能。
(三）治疗注意事项1.做双侧肾上腺切除的患者术后可能会出现Nelson综合征，表现为皮肤、黏膜色素沉着，血浆ACTH明显升高，并可出现垂体大腺瘤。
2.现在认为对于垂体瘤患者除了切除垂体瘤外，还应将腺垂体切除3/4~4/5。术后血皮质醇应降至正常以下。根据世界上若干中心较大系列报道，本法治疗库欣病的治愈率在80%以上，术后复发率在10%左右，多数患者术后出现一过性的垂体肾上腺功能低下。出现低下者的复发率远低于术后肾上腺皮质功能正常者。
（第六节）垂体瘤
垂体瘤是一组来自腺垂体和神经垂体及胚胎期颅咽管囊残余鳞状上皮细胞的肿瘤，其中以来自腺垂体的垂体腺瘤占绝大多数，所以本节主要讨论垂体腺瘤，简称垂体瘤。垂体腺瘤可发生在任何年龄，以40~50岁居多，大多为微腺瘤。本病可于起病后不同时期内被发现，有轻重不等的临床表现，大多数为无症状性。
主诉
无生物活性激素分泌功能的垂体腺瘤患者主要有头痛、视野缺损伴或不伴视力减退，以及垂体激素分泌减少综合征。有生物活性激素分泌功能的垂体腺瘤患者，由于不同的腺瘤分泌的垂体激素不同，临床表现为一种或几种垂体激素分泌亢进的症状。
临床特点
(一）主要表现1.腺垂体周围组织压迫综合征(1）头痛：早期很少出现，见于1/3~2/3的患者，初期不甚剧烈，以胀痛为主，可有间歇性加重。头痛部位多在两颞部、额部、眼球后或鼻根部。
引起头痛的主要原因是鞍隔与周围硬脑膜因肿瘤向上生长而受到牵拉所致。
(2）视力减退、视野缺损和眼底改变：肿瘤向鞍上扩展，压迫视神经、视交叉，有70%~80%患者产生不同类型的视力减退、视野缺损(偏盲）和眼底改变。这是由于肿瘤生长方向不同和(或）视交叉与脑垂体解剖关系变异所致。垂体肿瘤可引起以下五种类型视野缺损及视力减退。
曪双颞侧偏盲：为最常见的视野缺损类型，约占80%。因肿瘤压迫视交叉的前缘，损害了来自视网膜鼻侧下方、鼻侧上方的神经纤维所致。在疾病早期，先出现对红色视觉丧失，患者视力一般不受影响。开始为外上象限的一个楔形区域的视野发生障碍，继而视野缺损扩大到整个外上象限，以后再扩展到外下象限，形成双颞侧偏盲。
曪双颞侧中心视野暗点(暗点型视野缺损）：占10%~15%，由于肿瘤压迫视交叉后部，损害了黄斑神经纤维。遇到这种情况时应同时检查周边和中心视野，以免漏诊。此类型视野缺损也不影响视力。
曪同向性偏盲：较少见(约5%）。因肿瘤压迫视交叉的前缘，损害了视网膜鼻侧下方、鼻侧上方的神经纤维所致。患者视力正常。
曪单眼失明：此种情况见于垂体肿瘤向前上方扩展，或患者为后置型视交叉变异(约占5%），扩展的肿瘤压迫一侧视神经引起该侧中央视力下降甚至失明，对侧视野、视力均正常。
曪一侧视力下降、对侧上部视野缺损：很少见，其原因是向上扩展的肿瘤压迫一侧视神经近端与视交叉结合的部位。因神经受压，血液循环障碍，使神经逐渐萎缩，导致视力减退。视力减退和视野缺损的出现时间及严重程度不一定平行。
(3）其他症状：
曪下丘脑综合征：肿瘤向上生长可影响下丘脑功能和结构，发生下丘脑综合征，如尿崩症、嗜睡、体温调节紊乱等一系列症状。
曪海绵窦综合征：眼球运动障碍和突眼是肿瘤向侧方发展压迫和侵入海绵窦的后果。可使第栿、桇和桍脑神经受损，产生相应症状。肿瘤向蝶鞍外侧生长累及麦氏囊使第桋脑神经受损，引起继发性三叉神经痛或面部麻木等功能障碍。
曪脑脊液鼻漏：少数患者肿瘤向下生长破坏鞍底及蝶窦，引起脑脊液鼻漏，还可并发脑膜炎，后果严重。
曪其他：部分患者尚可因嗅神经受损导致嗅觉丧失。如肿瘤压迫第三脑室，阻塞室间孔，则引起脑积水和颅内压升高，头痛加剧。肿瘤可偶尔扩展至额叶、颞叶引起癫痫样抽搐、偏瘫、锥体束征及精神症状。
2.垂体本身受压综合征由于腺瘤体积增大，瘤以外的垂体组织受压而萎缩，造成其他垂体促激素的减少和相应周围靶腺体的萎缩。临床表现大多是复合性，其中性腺功能减退约见于3/4的患者。有时也以继发性甲状腺功能减退为主；在应激时可出现急性肾上腺皮质功能减退(肾上腺危象）。出现腺垂体功能减退症的垂体瘤患者面容苍白，皮肤色素较浅，可能与黑色素细胞刺激素的分泌减少有关。男性患者稍肥胖，其脂肪分布类似女性体型；腋毛、阴毛稀少，毛发稀疏、细柔，男性患者的阴毛呈女性分布；体重可减轻，有时体重不减甚至增加，此与下丘脑功能紊乱有关。女性患者有闭经或月经稀少，性欲减退；男性患者除性欲减退、性功能障碍外，尚可出现生殖器萎缩，睾丸较软，较小。患者智力一般不受影响。在发生应激时，患者抵抗力较低，易于发生危象甚至昏迷。
(二）次要表现腺垂体功能亢进综合征主要有以下几种。
1.巨人症与肢端肥大症由于垂体腺瘤分泌过多的生长激素所致。
2.库欣综合征由垂体腺瘤分泌过多的促肾上腺皮质激素引起。
3.垂体性甲状腺功能亢进症极少数垂体腺瘤分泌过多的促甲状腺激素而发生甲状腺功能亢进症，其特点为促甲状腺激素(TSH）增高不受促甲状腺激素释放激素(TRH）促进作用。
4.闭经泌乳综合征由于垂体腺瘤分泌过多的泌乳素所致。
5.Nelson综合征由于双侧肾上腺被全切除后，垂体失去了肾上腺皮质激素的反馈抑制，原已存在的垂体瘤进行性增大，分泌大量促肾上腺皮质激素和(或）黑色素细胞刺激素。临床表现除原有的库欣综合征可部分残留外，产生垂体的压迫综合征。血浆ACTH及MSH测定明显升高。
(三）误诊分析垂体瘤的临床症状大多属继发症状，因此需要与其他一些引起颅内压迫、损害视交叉的疾病相鉴别。
1.颅咽管瘤可发生于任何年龄，以儿童及青少年多见。视野缺损常不对称，往往先出现颞侧下象限缺损。因颅内压增高常诉头痛，疼痛多位于眶后，并向颈背部放射。下丘脑损害者伴多种下丘脑功能紊乱的表现，如尿崩症、多食或厌食、发热、肥胖等。压迫垂体门脉系统者常出现性发育不全和矮小症，少数也可出现性早熟、肢端肥大症、泌乳症等腺垂体功能亢进表现。X线表现为鞍上型者蝶鞍压扁、床突损害；鞍内型使蝶鞍扩大，常有特征性钙化影。鞍内型易与垂体腺瘤混淆，确诊依赖MRI及内分泌功能检查。
2.脑膜瘤鞍结节脑膜瘤多见于女性成人，蝶鞍扩大，鞍结节或蝶骨平面部可有骨质增生，内分泌症状不明显，仅有垂体柄受压引起的轻度高泌乳素血症，临床上易误诊为无功能垂体腺瘤。临床表现主要为头痛及视神经受压症状，如视力减退及视野改变。嗅沟脑膜瘤如向后发展可压迫视神经交叉，产生视力及视野改变，但同时可有嗅觉障碍，有时可伴有颅内压增高症状。脑血管造影可示大脑前动脉受压抬高、移位及肿瘤染色等典型改变。
3.颈内动脉瘤可压迫一侧视神经致视神经萎缩、视力减退及单侧鼻侧偏盲。同时可有动眼神经及三叉神经第一支受压的症状。一般无内分泌症状和蝶鞍改变，偶有蝶鞍扩大。对该类患者如误诊为垂体瘤而行经蝶窦垂体切除术将会危及生命，因此，垂体瘤患者需仔细排除颈内动脉瘤的可能，确诊依赖于MRI及脑血管造影。
4.视神经胶质瘤多见于儿童，尤以女孩多见。视力改变常常先发生于一侧，视力丧失发展较快。患者可以有突眼，但无内分泌功能障碍，蝶鞍正常，视神经孔扩大。
5.淋巴细胞性垂体炎本病多见于妊娠或产后的女性，病因未明，可能为病毒引起的自身免疫性疾病。临床表现可有垂体功能减退以及脑垂体肿块。垂体功能减退最常见ACTH缺乏，次为TSH、LH、FSH及AVP缺乏，可单独或合并出现。PRL水平在半数患者出现上升(由于肿块压迫垂体门脉系统所致）。大多数情况下本病患者需长期给予所缺的激素行替代治疗。无功能腺瘤及PRL瘤需与本病鉴别，其垂体功能减退表现出现较晚，可资鉴别。确诊有赖病理组织检查。
6.球后视神经炎起病急，视力障碍多为一侧性，大多在数周内有所恢复，常伴眼球疼痛，瞳孔调节反射障碍。本症患者无内分泌功能紊乱表现，影像学检查显示蝶鞍正常。
7.空泡蝶鞍可有视神经交叉压迫症和轻度垂体功能低下，蝶鞍常扩大呈球形，尤其不易和球形扩大的垂体鉴别。
辅助检查(一）首要检查1.头颅平片及分层摄片典型垂体瘤的X线表现为蝶鞍扩大，鞍壁变薄，鞍底变阔，前后床突变细，甚至缺损，彼此分开，使鞍口扩大，鞍底腐蚀下陷，有时肿瘤稍偏于一侧，可使一侧鞍底明显下陷(呈现双鞍底）。前床突被侵蚀是由于颈内动脉被肿瘤压向骨组织，颈内动脉的搏动所致。后床突变薄，甚至缺如。
2.磁共振成像检查及高分辨率CT检查普通X线检查不能诊断者及垂体微腺瘤需要进行高分辨率CT、MRI及其增强显像或三维构象的影像学检查才能作出正确的定位诊断。本病首选MRI。高分辨率CT、MRI可显示直径大于3mm的微腺瘤。在MRI检查中，正常的垂体组织消失，代之以软组织肿块，约2cm暳3cm大小，鞍隔隆起，视神经受压，鞍底下陷，一侧海绵窦受侵犯。在CT扫描中，垂体肿块的密度略高于脑质，周围脑池和脑室含低密度的脑脊液，均可被发现。静脉滴注含碘造影剂增强肿瘤密度，可提高肿瘤的检出率。
(二）次要检查1.实验室检查可根据患者的临床表现选择相应的垂体激素基础值测定。一般应广泛检查六种腺垂体激素水平，包括促肾上腺激素、促甲状腺激素、促黄体生成素、促卵泡刺激素、生长激素及泌乳素。
当某一激素水平有变化时应检测其靶腺或靶器官、组织激素的水平。
当诊断尚有疑问时，可进行动态试验协助诊断。肿瘤细胞的激素分泌呈自主性，除血循环激素水平升高外，在早期就开始有昼夜分泌节律紊乱的特点。由于腺垂体激素分泌的影响因素多，呈脉冲式释放，一般单凭1~2次激素测定的结果难以明确诊断，需多次测定，有时需结合动态试验综合评价垂体内分泌功能状态。
2.其他检查视力、视野检查可以了解肿瘤向鞍上扩展的程度。有研究认为测定脑脊液中的垂体生长激素(GH）增加的水平，可作为判断GH瘤向鞍上扩展程度的一种辅助诊断方法。
(三）检查注意事项由于腺垂体激素分泌的影响因素多，呈脉冲式释放，一般单凭1~2次激素测定的结果难以明确诊断，需多次测定，有时需结合动态试验综合评价垂体内分泌功能状态。
治疗要点(一）治疗原则垂体瘤的治疗应根据患者的年龄、一般情况、肿瘤的性质和大小、扩展和压迫情况及以往的治疗等统筹安排治疗计划。一般而言，PRL瘤首选药物治疗，大多数ACTH瘤、GH瘤、TSH瘤以及无功能大腺瘤则首选手术治疗。
(二）具体治疗方法1.手术治疗(1）手术目的：通过切除肿瘤以解除腺瘤对视神经交叉及鞍区周围组织的压迫及破坏，减少或制止有功能性腺瘤分泌垂体促激素过多所产生的症状，并解除无功能腺瘤压迫垂体所造成的垂体促激素不足，及相应周围腺体功能低下或萎缩所引起的临床症状。
(2）手术方法：垂体瘤手术方法较以前有较大改进，目前主要采用经蝶窦术式(经蝶窦手术显微手术），目前采用方法多为经黏膜下口鼻中隔入路进入蝶窦法。
(3）手术指征：栙腺瘤向下生长至蝶窦内者；栚肿瘤向上轻度生长未影响下丘脑及第三脑室者；栛垂体腺瘤伴有脑脊液鼻漏者；栜有或无功能性垂体小腺瘤可以用此入路作选择性肿瘤切除；栞垂体卒中；栟视交叉前固定，肿瘤向交叉后生长，临床常有旁中央暗点；栠患者全身状况较差，不能耐受开颅手术者。
(4）手术疗效：手术疗效一般取决于以下四个方面：栙外科医师的经验及水平；栚肿块的大小；栛肿瘤是否侵犯骨骼或硬脑膜；栜既往治疗情况。
如以前做过其他治疗，此次手术的效果就会受到影响。
(5）手术并发症：在广泛开展经蝶窦术式后手术并发症已明显减少，手术病死率不超过2.5%。手术并发症可有脑脊液鼻漏、视力丧失、脑卒中或脑血管损伤、脑膜炎或脓肿、眼球麻痹及垂体功能减退症。
