(5)升压药：经上述处理后收缩压仍低于80mmHg者，应给予缩血管药物。一般常用间羟胺20~60mg，加入100~200ml5%葡萄糖液中静脉滴注，或多巴胺20~60mg加入100~200ml5%葡萄糖液中静脉滴注，待休克好转后，逐渐减量以至停用。
(6)治疗原发病：根据导致患者神经源性休克的不同病因进行相应处理。
四、心源性休克心源性休克是指以各种原因所致的心脏泵血功能障碍为特征，由急性组织灌注量不足而引起的临床综合征，是心肌梗死患者死亡的主要原因。
主诉患者可有咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷和呼吸困难、心悸、烦躁不安、头晕、意识障碍、少尿或无尿，血压下降低于90mmHg，脉压亦降低，低于20mmHg。
诊断1.临床表现心源性休克的症状包括原发病的表现和休克表现。
(1)原发病的症状加重：如慢性充血性心力衰竭原有的咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难等症状逐渐加重或急剧加重恶化；急性心肌梗死的剧烈胸闷及迅速出现的呼吸困难、出汗、血压下降，或突然发生恶性心律失常后，心悸、出汗、血压下降等。
(2)意识异常：休克早期患者症状可有神志清醒、烦躁不安，可焦虑或激动，随着病情的加重，患者表现为软弱无力、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊、昏迷。
(3)脉搏：增快，超过100次/分，细速或不能触及。
(4)皮肤黏膜：四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压试验阳性(压后再充盈时间大于2秒)，皮肤花斑，黏膜苍白或发绀。
(5)血压：收缩压小于80mmHg或脉压小于20mmHg；或原有高血压者较基础水平下降80mmHg以上或收缩压小于100mmHg。
(6)尿量小于17ml/h或无尿。
2.诊断标准目前国内采用的心源性休克的临床诊断标准如下。
(1)收缩压降至80mmHg以下，或原有高血压者较基础水平下降80mmHg以上或收缩压小于100mmHg。
(2)伴有末梢灌注不足的表现，如精神迟钝、烦躁或昏迷、皮肤灰白湿冷、四肢厥冷、尿量减少(<17ml/h)；若心脏指数曑2.2L/(min·m2)，肺毛细血管楔嵌压(PCWP)曒2.39kPa(18mmHg)，或左室舒张末压(LVEDP)曒2.66kPa(20mmHg)，则心源性休克的诊断可以确立。
治疗要点(一)一般治疗1.取去枕平卧位，腿部抬高30曘。如心源性休克同时有心力衰竭的患者，尚不能平卧时，可采用半卧位，注意保暖和安静，尽量不要搬动，如必须搬动则动作要轻。
2.吸氧和保持呼吸道通畅，及早建立静脉通道。
3.观察尿量，周围血流灌注及监测血流动力学。
(二)心源性休克的处理心源性休克的主要病理生理特点是心排血量减低，其周围血管阻力则可增高、正常或减低。
1.镇痛急性心肌梗死时的剧痛对休克不利，剧痛本身即可导致休克，宜用吗啡、哌替啶等止痛；同时用镇静剂以减轻患者和心脏负担，以免引起迷走神经亢进，使心率减慢或抑制呼吸。
2.纠正低氧血症吸氧和保持呼吸道通畅，以维持正常或接近正常的动脉氧分压，有利于微循环得到最大的氧供应；防止发生呼吸性酸中毒或因换气过度而发生呼吸性碱中毒。可用鼻导管或面罩给氧。
3.补充血容量首选低分子右旋糖酐250~500ml静脉滴注，或生理盐水、平衡盐液500ml静脉滴注，最好在血流动力学监护下补液，前20分钟内快速补液100ml，如中心静脉压上升不超过0.2kPa(1.5mmHg)，可继续补液直至休克改善，或输液总量达500~750ml。输液过程中还需密切观察呼吸、心率、肝大小、静脉充盈、口渴及尿量等情况，并经常听肺部有无啰音，以防发生肺水肿。一般情况下，每日补液总量宜控制在1500~2000ml。
液体补足后的指标：尿量增多在30ml/h以上；收缩压在100mmHg以上；肺动脉压在3.99kPa(30mmHg)以上；中心静脉压在0.588~0.784kPa(6~8cmH2O)之间。
4.血管活性药物的应用首选多巴胺或与间羟胺(阿拉明)联用。
(1)肺充血而心排血量正常，肺毛细血管嵌顿压(PCWP)>2.4kPa(18mmHg)，而心脏指数(CI)>2.2L/(min·m2)时，宜选用静脉扩张剂，如硝酸甘油15~30g/min静脉滴注或泵入，并可适当利尿。
(2)心排血量低且周围灌注不足，但无肺充血，即CI<2.2L/(min·m2)，PCWP<2.4kPa(18mmHg)；而肢端湿冷时，宜选用动脉扩张剂，如酚妥拉明100~300g/min静脉滴注或泵入，必要时增至1000~2000g/min。
(3)心排血量低且有肺充血及外周血管痉挛，即CI<2.2L/(min·m2)，PCWP<2.4kPa(18mmHg)；而肢端湿冷时，宜选用硝普钠，以每分钟10g开始，每5分钟增加5~10g，常用量为每分钟40~160g，也有高达每分钟430g才有效。
5.正性肌力药物的应用(1)洋地黄制剂：一般在急性心肌梗死的前24小时，尤其是6小时内应尽量避免使用洋地黄制剂，在经上述处理休克无改善时可酌情使用毛花苷C0.2~0.4mg，静脉注射。
(2)拟交感胺类药物：对心排血量低，肺毛细血管楔压不高，体循环阻力正常或低下，合并低血压时选用多巴胺，用量同前；而心排血量低，肺毛细血管楔压高，体循环血管阻力和动脉压在正常范围者，宜选用多巴酚丁胺5~10g/(kg·min)，亦可选用多培沙明0.25~1.0g/(kg·min)。
(3)双异吡啶类药物：常用氨力农0.5~2mg/kg，稀释后静脉注射或静脉滴注，或米力农0.25~1.0g/(kg·min)，静脉滴注。
6.其他药物的应用(1)胰高血糖素的应用：适用于心源性休克。成人用3~5mg静脉注射，半分钟内注射完，待2~3分钟，如无反应可再重复注射，继而用3~5mg肌内注射，每0.5~1小时1次，或用5~10mg/h加入葡萄糖液中静脉滴注，连用24~48小时。不良反应主要有恶心、呕吐、低血钾等。
(2)糖皮质激素的应用：急性心肌梗死并发心源性休克时可考虑短期应用，但疗效可疑。一般采用地塞米松10~20mg/d或氢化可的松300~500mg/d静脉滴注，不超过3~5日。
(3)纳洛酮：可用0.4~0.8mg，静脉注射，或用1.6~2.0mg加入5%葡萄糖液中静脉滴注。
(4)心肌保护：1，6二磷酸果糖5~10g/d，或磷酸肌酸2~4g/d，酌情使用血管紧张素转换酶抑制剂等。
7.纠治心律失常伴有显着心动过速或心动过缓的各种心律失常都能加重休克，需积极应用药物、电复律或人工心脏起搏等予以纠治或控制。
8.纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱休克较严重或用升压药不能很快见效者，可立即静脉滴注5%碳酸氢钠100~200ml，注意测定血钾、钠、钙和氯化物，按情况予以补充或限制。高血钾时，除限制钾盐外，可静脉滴注5%碳酸氢钠和葡萄糖液加胰岛素。
9.预防肾衰竭血压基本稳定后，观察每小时尿量，若尿量小于17ml/h，可静脉注射呋塞米40mg，定期随访肾功能。
五、过敏性休克过敏性休克是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的累及多脏器的综合征。常见的过敏原有异种蛋白、多种糖类及常用药物，属栺型变态反应。其表现与程度，依机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别。通常突然发生且很剧烈；若不及时处理常可危及生命。
主诉患者接触过敏源5分钟至半小时内出现皮肤潮红、瘙痒、声嘶、喘鸣、胸闷、发绀、血压下降、恐惧、头晕、烦躁，甚至出现意识不清。
诊断过敏性休克有两大特点：栙有休克表现即血压急剧下降到80/50mmHg以下，患者出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷；栚在休克出现之前或同时，常有一些与过敏相关的症状。
1.临床表现(1)皮肤黏膜表现：往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆。包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹和(或)血管神经性水肿，还可出现喷嚏，水样鼻涕，声音嘶哑，甚而影响呼吸。
(2)呼吸道阻塞症状：是本症最多见的表现，也是最主要的死因。由于气道水肿，分泌物增加，加上喉和(或)支气管痉挛，患者出现喉头堵塞感。
胸闷、气急、憋气、发绀，以致因窒息而死亡。
(3)循环衰竭的表现：患者先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱，然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降、脉搏消失、甚至测不到血压。最终出现心脏停搏。少数原有冠状动脉硬化的患者可并发心肌梗死。
(4)意识方面的改变：往往先出现恐惧感，烦躁不安和头晕；随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或意识丧失，还可以发生抽搐、肢体强直等。
2.辅助检查(1)血常规：可有血象轻度升高，嗜酸性粒细胞增高等。
(2)针对休克辅助检查：血管动脉压、中心静脉压的测定。
治疗要点(一)基本治疗1.患者立即取平卧位；密切观察呼吸、血压、心率、尿量。如有哮喘或呼吸困难，可取头高脚低位；如意识丧失，应将患者头部置于侧位，抬起下颌，清除口、咽、鼻及气管分泌物。
2.确保气道通畅，一般给予高流量的吸氧；如伴有血管性水肿引起呼吸窘迫，应立即插管。气管内插管需要比正常的导管直径小1倍以上的导管，以免造成狭窄气道的损伤。
(二)药物治疗1.立即停止进入可疑的过敏原或致病药物；结扎注射或虫咬部位以上的肢体以减缓吸收，也可在注射的局部以0.005%肾上腺素2~5ml封闭注射。
2.立即给予0.1%肾上腺素，先皮下注射0.3~0.5ml，紧接着作静脉穿刺注入0.1~0.2ml，继以5%葡萄糖液静脉滴注。维持静脉给药畅通。
肾上腺素能通过球受体效应使支气管痉挛快速舒张，通过毩受体效应使外周小血管收缩，它还能对抗部分栺型变态反应的介质释放，因此是救治本症的首选药物。在病程中可重复使用数次。一般经过1~2次肾上腺素注射，多数患者休克症状在半小时内均可逐渐恢复。
3.若休克者持续不见好转，属严重病例，应及早静脉注射地塞米松10~20mg，或琥珀酸氢化可的松200~400mg；或甲泼尼龙120~240mg，静脉滴注，这类药物有稳定细胞内溶酶体，减少免疫反应活性介质释放，并有抗支气管痉挛作用。
4.补充血容量，宜选用低分子右旋糖酐、平衡液，一般先给予500~1000ml，输液不宜过快、过多，以免诱发肺水肿。成人首日补液量一般可达3000~4000ml。必要时可酌情选用药效持久、副反应小的抗休克药物如去甲肾上腺素、多巴胺等。
5.抗过敏及其他对症处理，常用氯苯那敏10mg或异丙嗪25~50mg，肌内注射；酌情应用钙剂；平卧、吸氧及保持呼吸道通畅。
6.特殊治疗，青霉素过敏反应可于原来注射青霉素部位注射青霉素酶80万U；链霉素过敏反应应首选钙剂，可用10%葡萄糖酸钙或5%溴化钙10~20ml缓慢静脉注射；0.5小时后如症状未完全缓解，可再给药一次。
（第八节）败血症
败血症是由致病菌侵入血液循环并在其中生长繁殖，产生毒素而引起的全身性感染，易在人体抵抗力降低的情况下发生。
主诉
败血症患者主要表现为寒战、高热、皮疹、关节痛等。
诊断
1.病灶感染史。
2.起病急，寒战、高热、体温波动大、出汗较多，一般情况进行性衰竭，可有大关节疼痛。中毒症状严重者可有谵妄、昏迷及休克。
3.肝脾大，皮肤黏膜瘀点，可有黄疸、贫血。
4.迁徙性病灶(多见于化脓球菌，特别是金葡菌感染)。
5.白细胞计数及中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失；严重感染或某些革兰阴性菌感染者，白细胞计数可减少。
6.瘀点、瘀斑涂片查找细菌。
7.血或骨髓培养阳性，排除污染者可确诊。
治疗要点
(一)基础治疗与对症治疗
败血症患者的体质差，症状重，病情需持续一段时间，故在应用特效抗菌治疗的同时，还需注意补充各种维生素、能量合剂，甚至小量多次给予人血白蛋白(白蛋白)、血浆或新鲜全血以补充机体消耗、供给能量、加强营养、支持器官功能，及时纠正水、电解质紊乱，保持酸碱平衡，维持内环境稳定。
有休克、中毒性心肌炎等严重毒血症表现时，可给予升压药、强心药和(或)短程糖皮质激素。高热剧烈头痛、烦躁不安者可以予退热剂与镇静剂。需加强护理，注意防止继发性口腔炎、肺炎、泌尿系感染及压疮等。
(二)抗菌治疗
1.抗菌药物应用原则
(1)及时应用针对性强的抗菌药物是治疗败血症的关键。在尚未获得细菌学和药敏结果的情况下，要争取时间，先凭临床经验选择用药。待结果回报后，再结合临床表现及前期治疗反应予以调整。
(2)对病情危重者，宜选取两种抗菌药物联合应用(三联或四联应用的必要性不大)。
(3)对致病菌应是杀灭，而不是一时抑制，故抗菌药物的使用应足量，开始时剂量应偏大，分次静脉滴注，疗效宜长，一般3周以上，或在体温正常，症状消失后，再继续用药数日。有迁徙性病灶者，除局部治疗外，全身用药也应酌情延长。
2.抗菌药物的选择(1)葡萄球菌败血症：头孢唑林0.5~1g，肌内或静脉注射，每日3~4次；头孢噻肟0.5~1g，肌内或静脉注射，每日2~4次；头孢哌酮每次1~2g，每日2~4g。
(2)革兰阴性杆菌败血症：氧氟沙星每次400mg，每12小时1次，静脉滴注1小时；环丙沙星每次100~200mg，每12小时1次，滴注时间不少于30分钟。
(3)厌氧菌败血症：万古霉素每6小时7.5mg/kg或每12小时15mg/kg，静脉滴注；克林霉素静脉滴注前应先将药物稀释，600mg药物应加入不少于100ml的生理盐水中，至少静脉滴注20分钟，1小时内输注的药量不应超过1200mg。
(4)真菌败血症：咪康唑每日常用剂量为600~1800mg(10~30mg/kg)，分3次给予，口服；氟康唑(大扶康)第1日400mg，以后每日200mg，4周为一疗程。
(三)其他治疗1.酌情选用拮抗炎症介质和清除氧自由基的药物，如抗内毒素单抗，IL1受体阻滞剂、脱苷脱氨酶抑制剂等。
2.局部治疗，对原发性或迁徙性的化脓性病灶，待成熟后均应及时切开引流。化脓性心包炎、关节炎、脓胸及肝脓肿在引流后局部还可注入抗菌药。对有梗阻的胆道、泌尿道感染，应考虑手术解除阻塞。
3.对基础疾病的治疗不可忽略。
