（第一节）高热
正常人体体温调节中枢通过体热的产生和散热系统的调节来维持机体的体表温度。由于多种不同原因致人体产热大于散热，使体温超过正常范围称为发热，临床上按热度高低将发热分为低热、中等度热、高热及超高热。
高热指体温超过39.1。
高热是一些疾病的前驱症状，引起发热的病因可分为急性感染性疾病和急性非感染性疾病两大类。前者最为多见，如细菌、病毒引起的呼吸道、消化道、尿路及皮肤感染等，后者主要由变态反应性疾病如药物热、血清病以及自主神经功能紊乱和代谢疾病所引起。
常见病
1.发热伴寒战肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎或败血症等。
2.发热伴咳嗽、咳痰、胸痛、气喘肺炎、胸膜炎、肺结核或肺脓肿。
3.发热伴头痛、呕吐上呼吸道感染、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎等。
4.发热伴上腹痛、恶心、呕吐急性胃炎、急性胆囊炎等。
5.发热伴下腹痛、腹泻、里急后重脓血便细菌性痢疾。
6.发热伴右上腹痛、厌食或黄疸病毒性肝炎或胆囊炎。
7.发热伴关节肿痛风湿热或败血症。
8.发热伴腰痛、尿急、尿刺痛尿路感染、肾结核等。
9.发热伴有局部红肿、压痛脓肿、软组织感染等。
10.间歇性发热伴寒战、畏寒、大汗疟疾或伤寒等病。
11.发热伴皮下出血及黏膜出血流行性出血热、重症病毒性肝炎、败血症或急性白血病等。
（第二节）咯血
咯血是指喉和喉以下呼吸道的任何部位出血，经口排出，多由呼吸系统疾病引起，也可由循环系统、血液系统或其他系统疾病所致。咯血需与口腔、鼻、咽部出血或消化道出血引起的呕血鉴别。每日咯血量在100ml以内为小量，在100~500ml为中等量，在500ml以上(或一次在300ml以上)为大量。咯血的颜色根据病因不同可呈鲜红色、暗红色、铁锈色等。
常见病1.全身性疾病
(1)血液病：血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、过敏性紫癜、白血病、血友病等凝血功能异常的疾病。
(2)自身免疫疾病：系统性红斑狼疮(SLE)、血管炎导致的弥漫性肺泡出血(DAH)。
2.支气管疾病慢性支气管炎、支气管扩张、支气管肿瘤、支气管内膜结核、支气管囊肿、支气管结石、支气管非特异性溃疡。
3.肺部疾病
(1)肺实质疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺癌、含铁血黄素沉着、肺间质性疾病、肺尘埃沉着病、肺真菌病。
(2)肺血管疾病：肺栓塞(PE)、肺动脉高压、肺动静脉瘘、单侧肺动脉发育不全。
(3)肺寄生虫病：肺吸虫病、肺阿米巴病、肺棘球蚴病。
4.心血管疾病左心衰竭、二尖瓣狭窄、先天性心脏病(房间隔缺损、动脉导管未闭)、高血压心脏病。
少见病
急性传染病如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病；风湿病如结节性多动脉炎。
罕见病
1.贝赫切特病。
2.气管或支气管子宫内膜异位症。
3.肺出血肾炎综合征。
（第三节）呼吸困难
呼吸困难是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、发绀、端坐呼吸，甚至发绀、辅助呼吸肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度与节律的改变。
常见病
1.肺源性呼吸困难呼吸系统疾病所致，分为三种表现形式：吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难、混合性呼吸困难。
(1)吸气性呼吸困难：见于上呼吸道的梗阻。常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞，如喉炎、大气管异物、肿瘤，此时可见三凹征现象。
(2)呼气性呼吸困难：见于呼吸道远端梗阻。常见于肺泡弹性减弱和(或)小支气管的痉挛或炎症，如支气管哮喘、阻塞性肺气肿、慢性喘息型支气管炎、弥漫性细支气管炎等。
(3)混合性呼吸困难：见于肺或胸膜腔病变。常见于重症肺炎、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸等。
2.心源性呼吸困难
(1)左心衰竭：主要原因是肺淤血和肺泡弹性降低。常见于高血压性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病及二尖瓣狭窄所致的左心功能不全。
(2)右心衰竭：主要原因是体循环淤血所致。常见于慢性肺源性心脏病、某些先天性心脏病或由左心衰竭发展而来。
3.中毒性呼吸困难代谢性酸中毒可导致血中代谢产物增多，刺激颈动脉窦、主动脉体化学感受器或直接兴奋刺激呼吸中枢引起呼吸困难。常见于尿毒症、糖尿病昏迷、有机磷中毒、一氧化碳中毒。
4.血源性呼吸困难多由红细胞携氧量减少，血氧含量降低所致。常见于缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血、白血病、淋巴瘤。
5.神经精神性与肌肉性呼吸困难呼吸中枢受增高的颅内压和供血减少的刺激，使呼吸深而慢，并常伴有呼吸节律的改变。常见于脑肿瘤、脑梗死、脑出血。
少见病
1.肺源性呼吸困难发生在气管的癌肿、过敏性血管炎和肉芽肿病、过敏性曲霉菌病、透明肺、急性呼吸窘迫综合征、硅沉着病。
2.心源性呼吸困难心包积液。
3.中毒性呼吸困难吗啡中毒、除草剂中毒。
4.血源性呼吸困难血栓性疾病、弥散性血管内凝血。
5.神经精神性与肌肉性呼吸困难脑外伤、脑疝、癫痫发作、癔症。
罕见病1.肺源性呼吸困难喉部及大支气管的水肿、纵隔肿瘤、其他系统肿瘤转移致纵隔内肿大淋巴结；先天性支气管肺囊肿、不动纤毛综合征、抗胰蛋白酶缺乏症；肺泡蛋白沉积症。
2.心源性呼吸困难心血管神经症。
3.中毒性呼吸困难热射病。
4.血源性呼吸困难输血反应。
5.神经精神性与肌肉性呼吸困难脑寄生虫病、吉兰巴雷综合征、重症肌无力危象。
（第四节）晕厥
晕厥是由于各种原因所致一时性广泛性脑缺血缺氧，而突然发生全身肌肉无力、姿势张力丧失和意识丧失状态的一组综合征。每次发作持续数秒至数分钟，伴有视力模糊、全身不适、面色苍白、出汗和恶心，发作间歇期正常，不留后遗症。
常见病
1.血管舒缩机制障碍单纯性晕厥、直立性低血压、颈动脉窦晕厥、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥及疼痛性晕厥等。
2.心脏疾病心脏排血受阻及心肌缺血性疾病，如主动脉瓣狭窄、先天性心脏病某些类型、心绞痛与急性心肌梗死、原发性心肌病等；严重心律失常，如阵发性心动过速、阵发性心房颤动、病态窦房结综合征、二至三度房室传导阻滞；最严重的阿斯综合征亦可引起眩晕。
3.血管性疾病脑动脉粥样硬化、短暂性脑缺血发作、高血压脑病、偏头痛、大动脉炎(无脉症)。
4.血液成分异常低血糖状态、过度换气综合征、重症贫血及高原晕厥。
5.反射性晕厥见于单纯性晕厥(血管迷走性晕厥)、直立性低血压、颈动脉窦综合征、排尿性晕厥及咳嗽性晕厥。
少见病
左房黏液瘤、烟雾病。
（第五节）抽搐
抽搐是指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，可引起关节运动和强直，伴或不伴意识障碍，为临床上常见症状。抽搐形式分为全身性和局灶性，全身性骨骼肌抽动常伴意识丧失；而局灶性抽搐为局限于一侧肢体、一个肢体或局限于面肌的抽动，一般不伴意识丧失。`常见病
1.脑部疾病(脑源性抽搐)(1)感染：病毒感染(如单纯疱疹病毒脑炎、病毒性脑膜炎等)、细菌感染(如化脓性脑膜炎、脑脓肿及结核性脑膜炎等)、脑寄生虫病(如脑型疟疾、脑血吸虫病、脑包虫病、脑囊虫病等)。
(2)肿瘤：包括原发性肿瘤、脑转移瘤。
(3)外伤：颅内血肿、脑挫裂伤、脑穿通伤及产伤等。
(4)脑血管疾病：脑出血、蛛网膜下隙出血、高血压脑病、脑梗死、脑动脉瘤及脑动静脉血管畸形等。
2.非脑部疾病
(1)全身代谢病的神经系统并发症：肾性脑病、肝性脑病、肺性脑病、糖尿病性脑病，发热性疾病引起的高热惊厥，中毒性疾病。
(2)心血管疾病：高血压脑病或阿斯综合征等。
(3)代谢性疾病：低血糖、低镁血症、低钙血症、子痫、血卟啉病等。
(4)癔症性抽搐(假性抽搐发作)。
少见病
先天性脑发育障碍、胆红素脑病。
罕见病
烟雾病；原因未明的大脑变性，如结节性硬化、播散性硬化等。
（第六节）呕血
呕血是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病引起的咯血，不属呕血，应当注意仔细加以区别。
常见病
1.食管疾病
(1)炎症性病变：反流性食管炎、食管憩室炎、糜烂性食管炎、Barrett食管、克罗恩病、食管炎、食管溃疡。
(2)占位性病变：食管癌、食管息肉。
(3)食管损伤：食管静脉曲张破裂、食管贲门黏膜撕裂综合征(MalloryWeiss综合征)、食管裂孔疝、食管化学及机械性损伤。
2.胃部疾病
(1)炎症性病变：胃溃疡、急性胃黏膜病变、出血性胃炎、糜烂性胃炎、胃黏膜脱垂、胃手术后残胃炎、吻合口炎、胃憩室、胃结核、胃克罗恩病。
(2)肿瘤：胃息肉、胃癌、残胃癌、胃平滑肌瘤、胃平滑肌肉瘤、转移性黑素瘤。
(3)胃部损伤：胃黏膜横径小动脉畸形、门静脉高压性胃病、胃底静脉曲张破裂、胃结石症。
3.十二指肠病变
(1)炎症性病变：十二指肠球部溃疡、十二指肠炎、十二指肠憩室、十二指肠钩虫病、十二指肠克罗恩病、多发性溃疡。
(2)肿瘤：十二指肠肿瘤、十二指肠息肉、十二指肠神经鞘膜瘤。
(3)十二指肠损伤：十二指肠黏膜下静脉曲张、十二指肠多发性毛细血管扩张。
4.空肠疾病胃肠吻合术后空肠溃疡、术后吻合口溃疡、杜氏(Dieulafoy)病。
5.肝胆疾病胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、胆总管引流管及各种内支架造成的压迫坏死、肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道等、肝外伤性破裂肝动脉与胆道瘘。
6.胰腺疾病胰腺癌、壶腹癌、乳头癌、急性胰腺炎并发脓肿溃破、胰管结石、胃内异位胰腺组织。
7.应激性疾病严重急性感染、外伤与大手术后、休克、糖皮质激素治疗、烧伤、神经系统损伤、脑血管意外或其他颅脑病变、肺气肿与肺源性心脏病、重症心力衰竭等引起的应激状态。
少见病
1.动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，胸、腹主动脉瘤及肝动脉瘤或脾动脉瘤破入上消化道。
2.纵隔肿瘤或脓肿破入食管。
罕见病
1.血小板因素及凝血机制障碍白血病、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血、淋巴瘤、凝血酶原缺乏症、纤维蛋白原缺乏症。
2.肾脏疾病尿毒症。
3.血管性疾病动脉粥样硬化、过敏性紫癜、海绵状血管瘤、遗传性出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤等，以及放射性血管炎。
4.结缔组织病结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮或其他血管炎。
5.感染性疾病钩端螺旋体病、流行性出血热、流行性脑炎。
（第七节）休克
一、感染中毒性休克
严重感染特别是革兰阴性细菌感染常可引起感染性休克。感染性休克亦称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克。
主诉
患者可有体温过高或过低，烦躁不安或表情淡漠、气短、心慌、大汗、腹胀。
诊断
(一)临床表现
感染中毒性休克的症状包括感染和休克表现。
1.体温患者可表现为寒战、发热，体温可超过40.5，5%~10%的患者可表现为体温低于36。
2.意识和精神状态反映中枢神经系统的血流量。经初期的躁动后转为抑郁淡漠，甚至昏迷，表明神经细胞的反应性由兴奋转为抑制，病情由轻转重。原有脑动脉硬化或高血压患者，血压降至80/50mmHg左右时反应即可迟钝；而个别原体质良好者对缺氧的耐受性较高，但持续时间极短暂。
3.呼吸频率和幅度反映是否存在酸碱平衡失调或肺和中枢神经功能不全。休克初期，由于细菌毒素对呼吸中枢的直接刺激或有效循环血量降低的反射性刺激而引起呼吸增快、换气过度，导致呼吸性碱中毒；继而因脏器氧合血液灌注不足、生物氧化过程发生障碍、三羧酸循环抑制、ATP生成减少、乳酸形成增多，导致代谢性酸中毒，呼吸深大而快；休克晚期常因中枢神经系统或肺功能损害而导致混合性酸中毒，可出现呼吸节律或幅度的改变。
4.皮肤色泽、温度和湿度反映外周围血流灌注情况。皮肤苍白、发绀伴斑状收缩，微循环灌注不足。甲床毛细血管充盈情况亦可作为参考。
如前胸或腹壁出现瘀点或瘀斑，提示有DIC可能。
5.颈静脉和外周静脉充盈情况静脉萎陷提示血容量不足，充盈过度提示心功能不全或输液过多。
6.脉搏在休克早期血压尚未下降之前，脉搏多见细速，甚至摸不清。
随着休克好转，脉搏强度往往较血压先恢复。
7.尿量反映内脏灌流情况。通常血压在80mmHg左右时，平均尿量为20~30ml/h，尿量>50ml/h，表示肾脏血液灌注已足。
(二)辅助检查1.血常规白细胞计数大多增高，在(15~30)暳109/L之间，中性粒细胞增多伴核左移。血细胞比容和血红蛋白增高为血液浓缩的标志。并发DIC时血小板计数呈进行性减少。
2.病原学检查在抗菌药物治疗前常规进行血(或其他体液、渗出物)和脓液培养(包括厌氧菌培养)，分离得致病菌后做药敏试验，鲎溶解物试验(LLT)有助于内毒素的检测。
3.中心静脉压(CVP)测定其正常值为0.49~1.17kPa(5~12cmH2O)，当CVP<0.49kPa(5cmH2O)时，提示血容量不足；CVP>
1.47kPa(15cmH2O)时，提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力过高；若CVP>1.96kPa(20cmH2O)，提示存在充血性心力衰竭。处理休克时要求有足够的充盈量，故对于机械通气和腹压高的患者，CVP为1.6~2kPa(16~20cmH2O)作为复苏目标。
4.酸碱平衡的血液生化检查二氧化碳结合力(CO2CP)为临床常测参数，但在呼吸衰竭和混合性酸中毒时，必须同时作血气分析，测定血pH、动脉血PCO2、标准HCO3-和实际HCO3-、缓冲碱与碱剩余等。尿pH测定简单易行。血乳酸含量测定有预后意义。
治疗要点(一)基本治疗1.维持生命体征平稳严重休克患者应安置在ICU内监护救治，患者采取休克体位(头和躯干抬高20曘~30曘、下肢抬高15曘~20曘)，以增加回心血量。及早建立静脉通路，维持血压，早期给予吸氧，保持气道通畅。
2.密切监测病情观察生命体征、神志、尿量等的变化，监测重要生命器官的功能。注意有无出血倾向，快速补液时有无肺水肿及心力衰竭的表现。
(二)药物治疗1.补充血容量(1)胶体液：
1)低分子右旋糖酐(相对分子质量2万~4万)：输注后可提高血浆渗透压、拮抗血浆外渗，从而补充血容量，稀释血液，降低血液黏度、疏通微循环，防止DIC。静脉滴注后2~3小时其作用达高峰，4小时后渐消失，故滴速宜较快。
2)血浆、白蛋白和全血：适用于肝硬化或慢性肾炎伴低蛋白血症、急性胰腺炎等病例。无贫血者不必输血，已发生DIC者输血亦应慎重。血细胞比容以维持在35%~40%较合适。
