（第一节）颈椎损伤分类
有关颈椎损伤的分类法较多。临床上由于损伤机制复杂，又不可直接观察，损伤暴力的判断只有依赖于病史、临床和放射学检查。为治疗上的需要，颈椎损伤的分类方法有以下两种。
一、根据解剖部位分类
1.寰枕脱位寰枕前脱位，寰枕后脱位2.单纯寰椎骨折(1)寰椎前弓骨折。
(2)寰椎后弓骨折。
(3)寰椎前后弓骨折。
(4)侧块压缩性骨折。
3.寰枢椎脱位寰枢前脱位，后脱位及旋转脱位。
4.枢椎骨折脱位(1)合并齿突骨折的寰枢前脱位。
(2)枢椎椎弓骨折(Hangman骨折)。
5.低位颈椎骨折(C3~7)(1)后结构损伤：栙单侧小关节脱位。栚双侧小关节脱位。栛双侧小关节交锁。栜关节突骨折。栞棘突骨折。栟椎板骨折。
(2)前结构损伤：栙椎体压缩骨折(无脱位)。栚椎体压缩骨折合并脱位。栛撕脱骨折。栜椎体间隙骨折(滑脱)。
二、根据损伤机制分类
1.屈曲暴力
(1)过屈性扭曲(向前半脱位)。
(2)双侧小关节脱位。
(3)单纯楔形骨折。
(4)屈曲状骨折(椎体前角大块三角形撕脱骨折)。
(5)棘突撕脱骨折(多在颈6至胸1)。
2.屈曲旋转暴力如单侧小关节脱位。
3.伸展旋转暴力单侧关节突骨折。
4.垂直压缩暴力(1)寰椎爆裂性骨折(Jefferson骨折)。
(2)其他椎体爆裂骨折。
5.过伸性脱位(1)寰椎前弓撕脱骨折。
(2)枢椎椎弓骨折(Hangman骨折)。
（第二节）高位颈椎、颈髓损伤
一、寰椎骨折
寰椎骨折多发生于车祸，其次是坠落伤及其他损伤。因该节段椎管较宽大，骨折很少造成神经症状。但常可观察到脑神经损伤表现。
主诉
患者外伤后下枕部疼痛伴活动受限。
分型
Levine灢Edwards将其分为六型。
栺型：后弓骨折。
栻型：侧块骨折。
栿型：经典的Jefferson骨折(寰椎前后弓双骨折，即在侧块前部和后部都发生骨折，多系单纯垂直暴力作用结果)或爆裂骨折。
桇型：单侧前弓骨折。
桋型：横突骨折。
桍型：前弓的撕脱骨折。
临床特点
1.主要表现颈部主要是枕下区疼痛、僵硬，常用双手托住头部，避免其活动。
2.次要表现枕大神经受累时，枕部疼痛，颈肌痉挛，颈部活动受限；Jefferson骨折还可合并第桖、桙对脑神经损伤或交叉性瘫痪，颈脊髓损伤即死亡。
3.误诊分析此类损伤少见，X 线片有时显示不清，如怀疑有寰椎骨折且X线片判断有困难，行CT扫描可明确诊断。
辅助检查
1.首要检查
(1)体格检查：枕粗隆下方限局性压痛，被动活动头部时旋转受限最明显。枕神经损伤可能导致枕下区域的神经症状如头皮感觉迟钝或过敏。
(2)X线检查：颈椎开口位及侧位，可见寰椎侧块移位。如双侧寰椎侧块都发生偏移，是Jefferson骨折特有的表现。开口位可判断寰枢椎的稳定性，如两侧侧块移位之和超过6.9mm 表明寰椎横韧带断裂，寰枢不稳定。
(3)CT扫描：常能明确诊断，并能显示骨折片的分离情况，对确定稳定程度是有益的。
2.次要检查MRI检查对判断脊髓有无损伤有益，并可清楚显示横韧带。
3.检查注意事项
(1)未能明确是否有颈椎损伤者均按有颈椎损伤对待。
(2)在侧位X 线片上测得寰齿间距大于3mm，常提示合并横韧带撕脱伤。
治疗要点
1.治疗原则视骨折稳定性采取非手术治疗或手术治疗。
2.具体治疗方法
(1)非手术治疗：过伸位颅骨牵引，Halo支架固定等方法，牵引3周，重量3~5kg。复位后头颈胸石膏固定3~5个月。
(2)手术治疗：影像学证实有不稳定存在，前弓或前、后弓不愈合者行手术治疗，手术方法主要是寰枢椎融合或寰枕融合术。
3.治疗注意事项寰枢椎融合不能用于新鲜的寰椎骨折，必须等待后弓与两侧块牢固地骨性愈合后施行。
二、枢椎椎弓骨折
枢椎椎弓骨折后，两骨折段分离，椎体可发生脱位，故又称为“创伤性枢椎滑脱暠(Hangman骨折)。多见于交通事故和跳水运动员。可发生在任何年龄。
主诉
患者外伤后颈部疼痛、僵硬。
分型
Levine灢Edwards将其分为三型。
栺型：骨折无移位或移位不超过3mm，无成角。
栻型：骨折有明显的成角和移位和(或)骨折轻微移位但成角明显。
栿型：骨折有成角，移位同时伴有C2 和C3 单侧或双侧关节突脱位。
临床特点
1.主要表现颈部疼痛，头颈活动受限。四肢麻木无力。
2.次要表现枕大神经分布区疼痛。头和颌面部有皮肤挫伤。
3.误诊分析(1)该类患者常合并有前额或下颏部的皮肤挫伤，有时骨折后颈枕部症状轻微而被忽略，导致延误诊断或漏诊。
(2)有时损伤较为复杂，伴有多发伤，尤其是存在明显的致命性非颈部伤时，更会引开医师的注意力，而造成颈椎伤被忽视，再次强调颈椎常规X线检查对外伤后颈部疼痛患者的重要性。
(3)对可疑的患者要反复检查直到确诊或排除诊断为止。
辅助检查1.首要检查(1)体格检查：
晒局部压痛，活动受限。
晒多合并有头和颌面部的损伤，位于前额或下颌，多为皮肤挫伤。
晒四肢感觉减弱，肌力下降等神经功能损害表现。
(2)X线检查：创伤性枢椎滑脱的诊断主要依靠侧位片，侧位片可清楚地显示骨折线及移位和成角的情况，据此可作出骨折类型的影像学诊断。
X线的典型表现是双侧枢椎椎弓根骨折，骨折线呈垂直或斜形，枢椎椎体有不同程度的移位和成角畸形。
(3)CT检查：可清楚显示骨折线、移位情况及与椎管的关系，并能发现X线平片漏诊的病例。CT 三维重建有助于全面了解骨折的形态，对于非典型的Hangman骨折(枢椎椎体骨折)尤??????????为重要。
(4)MRI检查：可发现脊髓和软组织有无损伤。对整个损伤可有全面的评估，并为手术入路的选择提供依据。
2.次要检查血管造影可发现骨折引起的椎动脉损伤并进颈脊髓损伤此类病例很少。
3.检查注意事项(1)有时可有其他椎体和长骨的骨折，体检时应重视有压痛的部位或有皮肤挫伤的部位。
(2)对婴幼儿还需注意枢椎椎弓根先天性缺损或软骨连结的可能。
治疗要点
1.治疗原则治疗方法选择取决于骨折的稳定程度：稳定性骨折采取非手术疗法，不稳定性骨折根据具体情况采取非手术疗法或手术疗法。
2.具体治疗方法(1)非手术治疗：颈托固定Halo支架牵引等。稳定的骨折(Levine灢Ed灢wards分型栺型)可直接采用头颈胸石膏固定12周，拍片复查获得骨性愈合后改用颈托固定6周。不稳定的骨折(Levine灢Edwards分型栻型)可行牵引复位。可从小重量开始牵引，起始2kg，渐加重到4~5kg，根据损伤机制、移位和成角情况选择牵引方向及颈部位置。密切的X线复查了解牵引效果，观察到复位后，改中立位牵引2kg维持3~6周，以制动和维持复位，然后带Halo支架下地活动。Levine灢Edwards分型栿型如牵引能够复位，则按照栻型骨折处理；复位失败者行手术治疗。
(2)手术治疗：手术的目的是减压，复位及提供稳定。可行前路、后路或前后路联合手术。前路手术内固定适用于前纵韧带断裂或椎间盘突出的栻型损伤。对于栿型损伤，单纯前路不能解决枢椎关节突脱位的问题。后路对栿型损伤尤为合适。前后路联合手术主要适用于栿型损伤合并有颈2~3椎间盘突出的患者。
3.治疗注意事项(1)牵引过程中防止发生旋转移位。
(2)Halo支具不能维持复位，过早带Halo支具下地有造成再移位的可能。
(3)前路手术不是直接对骨折部位的手术。颈2~3椎间固定对患者的长期影响有待于进一步深入研究。
(4)后路椎弓根螺丝钉固定技术要求相当高。偏外易损伤椎动脉，偏内易损伤脊髓。
三、齿突骨折
齿突骨折是一种涉及寰枢椎稳定性的严重损伤，占成人颈椎骨折脱位的10%~15%，由于局部解剖上的特殊性，其不愈合率较高，日后不稳定的持续存在，可能导致急性或迟发性颈髓压迫，甚至危及生命。
主诉
患者外伤后枕部或颈后部疼痛。
分型Anderson灢DAlozo将其分为三型。
栺型：齿状突尖撕脱骨折。
栻型：齿状突基底部骨折：如果骨折处前后骨皮质粉碎，称为栻a型；Eysel灢P等根据临床治疗的需要，按骨折线为水平方向、前上向后下、后上向前下走向，将此型骨折分为A、B、C三个亚型。
栿型：骨折延伸至枢椎椎体。
临床特点
1.主要表现枕部和颈后部疼痛并常有枕大神经分布区域的放射痛。
2.次要表现颈部活动障碍、手无力、下肢僵硬。
3.误诊分析(1)齿状突骨折症状常常较轻，缺乏特异性，易误诊为颈部软组织损伤。
(2)症状不典型的上颈部损伤应常规摄颈椎开口位和侧位X 线片，必要时加摄断层片或行CT检查明确诊断。
辅助检查1.首要检查(1)体格检查：上颈部压痛，颈部僵硬呈强迫体位，典型体征为患者手扶持头部以缓解疼痛。早期神经症状多数比较轻微，主要表现为四肢无力，或肢体深反射活跃，枕部感觉减退或疼痛。严重者四肢瘫痪和呼吸困难，可在短期内死亡。
(2)X线检查：正侧位及开口位可见骨质不连续及移位。
2.次要检查(1)CT检查：可明确骨折类型，为诊疗提供帮助。
(2)MRI检查：可清楚显示横韧带及脊髓是否损伤。
3.检查注意事项未能明确是否有颈椎损伤者均按有颈椎损伤对待。
治疗要点
1.治疗原则根据骨折类型、移位程度、复位情况、年龄等因素进行综合考虑，采取相应的治疗方法。
2.具体治疗方法(1)非手术治疗：骨骺分离、栺型、栿型齿状突骨折属于稳定性骨折，可牵引复位加头颈胸石膏固定或Ha颈脊髓损伤(2)手术治疗：栻型齿突骨折或有移位骨折处理意见尚未统一，但认为颈段脊髓损伤，持续的颈部症状，骨折不愈合且移位超过4mm，寰齿间距大于5mm 为融合术的指征。齿状突骨折经非手术治疗发生骨不连，或颈椎过伸过屈位片示寰枢椎不稳时，应采用手术治疗。
3.治疗注意事项(1)从生物力学观点看，枕颈融合并不合理，但由于其易于操作且稳定性好，仍为不少医生采用。
(2)Eysel灢P栻c型骨折不宜行前路螺丝钉固定术。
(3)齿突骨折一旦确诊应立即给予处理，以防进一步脱位及损伤神经。
(4)年龄小于7岁的齿突骨折称为骺分离，即齿突基底部与枢椎尚未骨化的软骨板的损伤，对此类骨折应给予颈围等保护治疗，即使骨折未完全复位，在以后的发育中也能获得重塑。
四、寰枕脱位
寰枕脱位是一种相对罕见的致命性损伤，患者多死于事发现场。
主诉
患者外伤后枕颈部疼痛、呼吸困难、四肢瘫痪。
分型
Traynelis将其分为三型。
栺型：向前脱位。
栻型：纵向分离损伤。
栿型：向后移位。
临床特点
1.主要表现四肢瘫痪、呼吸困难。
2.次要表现枕颈部疼痛。
3.误诊分析寰枕部结构复杂，骨影重叠不易做出判断。因此诊断时应反复复查颈椎侧位X线平片，并且对比，这比单次颈椎侧位平片对诊断更有帮助。
辅助检查
1.首要检查
(1)体格检查：高位颈髓损伤体征。枕骨下区瘀斑、昏迷或脑干受压症状。如单侧椎基底动脉系统损伤，可产生Wallenberg综合征，表现为第桋、桖、桗、桘同侧脑神经运动障碍，对侧痛、温觉障碍及同侧Horner征。
(2)X线检查：正侧位、张口位及左右斜位。建议使用多种方法包括Harris线、Wackenheim 线、Powers比值等。Powers比值>1.0提示寰枕前脱位。
(3)CT重建：可很好的显示颅颈部骨性结构，可发现小于2mm 的分离和移位。三维重建的CT特别是冠状面CT对侧方脱位有决定性的诊断作用，重建的中矢面CT对前后脱位有决定意义。
2.次要检查MRI对脊髓损伤和硬膜下血肿具有诊断作用。
3.检查注意事项
(1)上颈椎是一个关系紧密的结构单元，该部位任何损伤都必须仔细检查，以排除更为复杂的损伤。
(2)Powers比值不能应用于儿童，在儿童向后半脱位或轴向牵张时可造成错误的阴性结果。
(3)寰枕失稳的诊断标准：单侧寰枕关节轴向旋转78曘；在寰枕屈曲、过伸时寰枕移位(枕骨基底与齿突顶点的距离)>1mm。
治疗要点
1.治疗原则呼吸功能衰竭和脊髓损伤的治疗；寰枕关节的复位和恢复稳定性的治疗。
2.具体治疗方法针对寰枕关节脱位的治疗是从急救现场开始的，包括保持呼吸道通畅、必要时进行人工呼吸，正确固定颈椎防止继发性损伤。
由于脱位极不稳定，牵引可以加重神经损伤，因此禁忌牵引，立即使用Halo架固定，早期进行寰枕关节融合手术。
3.治疗注意事项所有患者不能用颈托制动，因为颈托有纵向牵引作用，可重复损伤的力学机制，加重神经损伤的危险。
五、寰枢椎半脱位
寰枢椎半脱位为寰枢两侧块中有一侧发生脱位，而另一侧没有脱位，因此其寰齿前间距一般在3~5mm，不超过5mm。寰枢推半脱位发生率较高，多见于儿童，也可发生在成年人。创伤性寰枢椎半脱位通常由于某种暴力所致，本节不包括因炎性浸润所引起的寰枢椎半脱位。
主诉
患者外伤后颈部疼痛、活动受限。
分型
寰枢椎半脱位可颈脊髓损伤栺型：C1 前脱位伴横韧带断裂。
栻型：C1 向前半脱位伴齿状突骨折。
栿型：C1 后脱位，滑向齿状突后方。
桇型：C1 旋转半脱位。
临床特点
1.主要表现颈部疼痛，枕大神经疼痛，活动受限。
2.次要表现脊髓压迫症状极少发生。
3.误诊分析应与寰枢椎关节旋转脱位相鉴别：寰枢椎关节旋转脱位是以特发性斜颈，头颈僵直与旋转受限为临床表现，以齿突与寰椎侧块相对应关系变化为X线特征的一种病变。斜颈的特征是向一侧倾斜20曘并有轻度屈曲，长期的斜颈致头面部发育不对称。X 线平片提示齿突与寰椎侧块解剖关系破坏，寰齿距离变化。
辅助检查
1.首要检查
(1)体格检查：头颈部倾斜。如果单侧向前移位时，头部离开患侧向健侧倾斜，颈部僵直。脊髓压迫体征极少发生。
(2)X 线检查：开口位摄片主要特征表现是枢椎齿突与寰椎两侧块间距不对称，侧位X线片能清楚显示齿突和寰枢前弓之间的距离变化。
2.次要检查
(1)CT检查：能清楚显示齿突和寰枢前弓之间的距离。
(2)MRI检查：可发现脊髓和软组织有无损伤。
3.检查注意事项开口摄片时医患合作不好，投影位置偏斜，会引起寰枢椎间隙异常影像，或不能满意显示该区解剖结构。必要时多摄片几次，排除因投影位置不合适造成误诊。
治疗要点
1.治疗原则保守或手术治疗使脱位复位及寰枢椎稳定。
2.具体治疗方法(1)非手术治疗：儿童或早期外伤性寰枢椎半脱位的治疗比较容易。
