3.姑息性切除术：用于肿瘤过大、侵犯周围器官、有淋巴结和远处转移的患者。姑息手术可以治疗出血、梗阻，预防穿孔等并发症，并减轻机体瘤负荷，有利于术后化疗等综合治疗的进行，提高生存质量，甚至延长生存期。
4.短路（或捷径）术：主要用于伴有贲门或幽门梗阻而肿瘤又无法切除的患者，包括食管胃吻合、食管空肠吻合或胃空肠吻合。
5.放射免疫引导下的手术（RIGS）：常见的如已经开展的胃镜下早期胃癌的局部黏膜切除以及腹腔镜下胃癌部分胃切除等。
（三）化学治疗
1.腹腔化疗：常见的有腹腔直接化疗，腹腔置管化疗，腹腔泵化疗及持续性腹腔热灌注化疗，具有控制腹水、减少局部复发、延长生命的作用。
常用药物：每次氟尿嘧啶1000～1500mg，顺铂40～60mg，MMC8～12mg，卡铂300～400mg，单用或两种药物联合应用。腹腔化疗的液体量为1000～2000ml/次。液体量<1000ml/次易造成药物性腹膜炎，形成粘连、导管堵塞等。同时，对药物弥散也有影响。
2.全身化疗：一般分为以下三种方法。
（1）新辅助化疗：术前化疗可缩小肿瘤，增加手术切除率，减少肿瘤的播散。
（2）根治术后辅助化疗：可以杀灭超出术野的、腹腔种植的、肝脏转移的少量肿瘤细胞，减少复发和转移，延长生存时间。
（3）姑息性化疗用以杀灭或抑制肿瘤，减轻患者痛苦，延长生存期。
常用的化疗方案有：①DF方案：PDD20mg/d，静脉滴注，第1～5天，5-Fu500mg/（m2·d），静脉滴注，第1～5天，28d为一周期。是目前晚期胃癌初治患者的首选方案。②FAM方案：5-Fu300mg/m2静脉滴注，第2～6天。ADM20mg/m2，静脉滴注，第1天、8天。MMC10mg/m2，静脉滴注，第1天。③FAP方案：5-Fu600mg/m2，静脉滴注，第1天。ADM30mg/m2，静脉滴注第1天，DDP20mg/m2，静脉滴注，第1～5天。④其他：包括FAMTX方案和FOLFOX4方案。
（四）放射治疗
放疗在胃癌中的应用较少。胃癌的术中放疗主要应用在胃癌根治性切除后消除肉眼不能察觉的肿瘤残存及胃癌的姑息性切除后，可以最大限度地保护正常器官，而给予可疑的残存肿瘤以最大的放射剂量，达到最好的效果。
§§§第六节原发性肝癌
原发性肝癌（PLC，简称肝癌）是世界范围内最常见的10种恶性肿瘤之一。我国肝癌死亡率在多数地区在肿瘤中列前三位，近年来沿海地区的肝癌发病率有上升趋势。
一、临床表现
（一）症状
肝癌的主要症状为右上腹痛、腹胀、腹块、纳差、乏力、消瘦等。
1.肝区疼痛：是肝癌最常见的症状。表现为右上腹钝痛或刺痛，可呈间歇性或持续性，夜间加重，并可向右肩背部放射。
2.发热：在肝癌患者中多见，由肿瘤坏死、合并感染或代谢产物所引起。如无感染证据，多为肿瘤热。
3.其他症状：如黄疸、出血倾向、腹泻、右肩痛、急腹症及转移灶症状。
（二）体征
肝癌的常见体征除直接扪及肿块结节外，多为伴随的肝硬化表现，包括肝大、黄疸、腹水、脾肿大及其他肝硬化等多数晚期表现。
（三）肿瘤伴发性综合征
1.肝癌伴低血糖
（1）肝癌细胞异位分泌胰岛素样活性物质。
（2）肿瘤巨大使残存肝组织中肝糖原贮存量显著减少。
（3）癌组织生长旺盛，消耗和摄取较多的葡萄糖。
（4）肝功能障碍影响其他非糖物质转化为肝糖原。
2.肝癌伴红细胞增多症：可能与肝癌细胞异位产生促红细胞生成素有关，或因肝癌合并肝硬化所致。
3.肝癌伴高血钙症：较为严重的一种，原因在于肝癌组织分泌异位甲状旁腺激素，实验室检查呈高血钙和低血磷。
4.肝癌伴纤维蛋白原增高：可能与肝癌有异常蛋白合成有关，肝癌切除后纤维蛋白原可降至正常。肝癌伴血小板增多症可能与促血小板生成素的增加有关。
二、辅助检查
（一）实验室诊断
1.甲胎蛋白（AFP）：AFP是目前诊断肝细胞癌最特异的血清标记物，它对肝癌的诊断和临床价值为：
（1）特异性仅次于病理诊断。
（2）症状出现前6～12个月即可做出早期诊断。
（3）反映病情和疗效的敏感指标。
（4）有利于发现亚临床期复发和转移。
2.异常凝血酶原（DCP）：肝癌患者由于丧失羧化酶基因的表达，致使DCP急剧增加，DCP与AFP联合应用可提高AFP阴性或低浓度阳性肝癌的检出率。
3.γ-谷氨酰转肽酶同工酶Ⅱ（GGT-Ⅱ）：缺乏特异性，可选择与AFP联合检测以使肝癌阳性率增高，具有早期诊断价值。
4.α-L-岩藻糖苷酶（AFU）：肝癌组织中AFU低于癌旁组织，提示肝癌组织产生AFU很快分泌入血导致血清中AFU升高。
5.其他：常见的有碱性磷酶同工酶I（ALP-I），酸性同工铁蛋白（HIF）等。
（二）影像学诊断
1.超声显像：超声显像是目前最常用最有效的肝癌影像诊断方法。
（1）可确定肝内占位性病变，检出直径1cm的小肝癌结节。
（2）提示肝占位病变的性质。
（3）明确肝癌在肝内的确切部位及与重要结构的关系，用以指导手术的选择方法。
（4）了解肝癌的播散和转移。
（5）用于超声引导下行肝穿刺或局部瘤内注射治疗。
（6）肝癌普查和随访中与AFP联用，提高小肝癌的检出率。
2.CT扫描：分为普通扫描和增强扫描两种方法。平扫呈局限性低密度病灶，部分病灶周围呈更低密度的晕圈样改变。动态增强扫描先呈高密度增强，然后逐渐下降至与肝组织等密度，随后成为低密度病灶，持续数分钟。
3.MRI检查：MRI可获得横切、矢状和冠状三维图像，可检出直径2cm以上的病灶，无放射线损害，对软组织的分辨率和血管瘤的鉴别较好。
4.其他：主要包括放射性核素显像、肝动脉造影等。
三、诊断
（一）病理诊断标准
肝组织学检查证实为原发性肝癌，或肝外组织学检查证实为肝细胞癌。
（二）临床诊断标准
具备下列条件之一，即可诊断为原发性肝癌。
1.AFP大于400μg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并能触及肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏，或影像学检查有肝癌特征的占位性病变。
2.AFP小于400μg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变，或有两种肝癌标志物（DCP，GGT-Ⅱ，AFU及CA19-9等）阳性，以及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变。有肝癌的临床表现，有肯定的肝外转移病灶并且能排除转移性肝癌。
四、鉴别诊断
1.AFP阳性而同时有肝占位者：可通过胃肠检查或超声显像与胃癌或胰腺癌的肝转移鉴别。
2.AFP阳性而未发现肝占位者：主要需与妊娠、睾丸或卵黄囊肿瘤、活动性肝病等鉴别。妊娠分娩后AFP转阴，睾丸或卵巢肿瘤通过体检或妇科检查大多均可明确。而慢性肝炎或肝硬化活动期时的鉴别较困难，包括取得组织学或细胞学证据以及不能获得病理诊断后的鉴别选择方法。
五、治疗
（一）治疗原则
根据不同的病情，采取早期、积极、综合的治疗原则。手术切除为首选治疗，结合肝动脉结扎、肝动脉插管化疗、冷冻、激光、放疗等姑息性治疗的方法。决定治疗方案的关键因素为肝功能代偿程度、肝脏肿瘤大小、肿瘤累及部位以及门静脉主干有无癌栓。
（二）手术治疗
1.切除术：适用于以下情况。
（1）全身状况较好，无明显黄疸、腹水、下肢水肿或远处转移。
（2）肝功能代偿正常或接近正常，血浆白蛋白在30g/L以上，白/球蛋白比例无倒置，出、凝血时间正常。
（3）心、肺、肾功能无严重损害。
（4）病变未累及肝门及下腔静脉。
（5）切除术后复发，病变限于肝的一侧。
（6）经综合治疗后肿瘤明显缩小，估计有可能作二期切除。
2.非手术切除外科治疗
（1）肝动脉结扎：通常与插管术联合应用，可使部分不能切除的大肝癌显著缩小而达到二期切除的目的。肝动脉结扎/插管术的适应证为：①剖腹探查肝癌不能切除。②大肝癌的二期切除准备。③姑息切除后余肝或切端有残癌，或肿瘤多发复发可能性大者。
（2）液氮冷冻治疗：一般较安全、有效，是一种局部治疗方法，目前最常用的冷冻剂为液氮。
（3）高功率激光治疗：肝癌治疗常用掺钕钇铝石榴（YAG）激光手术刀。适应证：①多发性肝癌结节用散焦气化消灭肿瘤。②肝右叶肿瘤合并中度以上肝硬化，用聚焦切除或气化，减少出血，保留较多肝组织。不用于肿瘤紧贴大血管或肝管者。
（4）微波治疗：在肝癌手术中应用微波切肝可有较好的止血作用，对合并肝硬化患者做肝切除术尤为适用，并能杀灭肝切缘的癌细胞，减少切缘残癌和术中癌细胞播散，可作为不能切除肝癌综合治疗的一种手段。
3.肝移植：小肝癌合并严重肝硬化而无活动性肝病，无黄疸、腹水、转移，无下腔静脉癌栓，无心、肺、肾严重疾患，无感染病灶或糖尿病的患者可考虑作原位肝移植。
（三）局部治疗
1.术肝动脉化疗栓塞（TACE）：是近年肝癌非手术治疗的首选方法，可以使得肿瘤缺血坏死，肿瘤缩小。TACE主要适用于不能切除的肝癌，或术后复发而无法手术切除者。另外，还可用于控制破裂出血、疼痛和动静脉瘘形成。
常用的肝动脉化疗栓塞方法为：首先一次大剂量冲击法联合灌注多种化疗药物（常用氟尿嘧啶、顺铂或卡铂等），然后以碘化油与丝裂霉素或表柔比星（多柔比星）充分混合的乳剂行中央性栓塞，再以明胶海绵行周围性栓塞，间隔6～8周重复治疗，共3～4次。
2.瘤内注射
（1）经皮穿刺无水乙醇瘤内注射（PEI）：主要适用于肝功能基本正常，无黄疸、腹水、发热及远处转移，肿瘤结节直径小于3cm，结节总数不超过3个的肝癌患者。
（2）经皮穿刺瘤内物理治疗：该技术是近年迅速发展的非手术治疗方法，主要包括激光热疗、射频消融、微波固化、高强度聚焦超声、冷冻等方法。
（3）其他：包括经皮穿刺瘤内微波固化治疗（PMCT），经皮穿刺瘤内射频消融治疗（RTF），经皮穿刺瘤内激光治疗（LTT）以及高强度聚焦超过治疗（HIFU）。
（四）放疗
放疗对肝癌相对不敏感。但对于全身情况较好，肝功能基本正常的局限性肿瘤，部分病例可获根治。对肿瘤较大或全肝播散者，也有一定姑息疗效。病情较重者可用以缓解症状，采用立体适形放疗，可提高疗效并减轻损伤。
（五）化疗
用于肝癌姑息性切除术后和不宜切除的中期患者，以及肝动脉插管术后局部应用。
肝癌化疗中常用药物：①氟尿嘧啶（5-Fu）及其衍生物。②多柔比星（ADM）及其衍生物等。③顺氨氯铂（CDDP）及其衍生物。④丝裂霉素C（MMC）。
晚期肝癌，肝功能失代偿，中期肝癌合并肝癌破裂或消化道出血以及全身情况差，骨髓造血功能低下，有重要器官功能障碍的患者最好不要选择化疗。
（六）对症治疗
对于肝癌所致的腹水、肿瘤热、疼痛、恶病质等均应及时处理。除门脉主干癌栓所致的腹水外，一般腹水可用多种利尿剂交替应用。肿瘤热常选择小剂量吲哚美辛持续应用治疗。疼痛宜及时应用镇痛药。恶病质者应给予积极营养支持。
（七）并发症治疗
1.肝癌破裂出血
（1）肝包膜下出血：应卧床并限制活动，肝区腹带加压包扎，予以止血药物，必要时输新鲜血，同时加强护肝及支持治疗。
（2）腹腔内出血：尚需及时输全血以补充血容量。
（3）保守治疗无效：早中期患者可考虑及早手术止血，也可考虑急诊行肝动脉栓塞治疗。
2.肝癌并发食管胃底静脉破裂消化道出血：可采取非手术疗法止血。经保守治疗无效、肿瘤已切除或肿瘤较小、肝功能代偿者可考虑急症手术。
3.肝癌并发肝性脑病：应积极消除诱因，减少肠内氨的形成和吸收，清除血氨，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，补充支链氨基酸。
