诊断肝癌的依据是什么？
原发性肝癌的诊断分为病理学诊断和临床诊断。病理学诊断是依靠手术切除的肝脏肿瘤，或通过肝脏穿刺得到的肝脏组织，作病理切片证实为原发性肝癌，这是诊断原发性肝癌最准确的标准。但我们需要为手术前或晚期不能手术治疗的患者诊断清楚，所以一般所依靠的是临床诊断。
临床诊断包括：
（1）临床表现：中年以上，尤其有肝病史的患者，出现不明原因的肝区疼痛，上腹饱胀，食欲下降，消瘦，乏力，低热等，应该高度警惕。如果进行性肝大，摸到肝区有肿块或结节，质硬有压痛，应该到医院进行进一步检查。
（2）血清甲胎蛋白（AFP）的检测：这是当前诊断原发性肝癌最常用而且重要的方法。血清AFP＞=400μ克/L，或AFP＞200μ克/L持续8周，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断。
（3）影像学检查：原发性肝癌在B超、CT、MRI（核磁共振成像）、选择性腹腔动脉、肝动脉造影上都有较典型的表现，可以帮助诊断。B超检查可显示直径2厘米以上的肝癌，对早期定位诊断有很大价值。B超结合血清甲胎蛋白检测，已广泛用于普查肝癌。最近发展的彩色多普勒血流成像可分析测量病灶的血液供应情况，有助于鉴别病变的良恶性质。CT、MRI可显示直径2厘米以上的肿瘤，如结合肝动脉造影，对1厘米以下肿瘤的检出率可达80%以上，因此是诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。
如果通过以上各项检查仍不能确定诊断，但又高度怀疑的患者，可以考虑作B超引导下肝脏穿刺或直接作剖腹探查，对可疑肝脏肿瘤作病理学检查，就可以确诊肝癌。
原发性肝癌是一种进展比较快的恶性肿瘤，一般出现症状至死亡时间平均为3～6个月，少数病人在出现症状后不到3个月死亡，远期疗效取决于能否早期诊断及早期切除。原发性肝癌在早期一般没有任何临床表现，到症状出现时大多已属晚期。定期体检，进行血清甲胎蛋白和B超检查，能够早期发现没有症状的原发性肝癌，这一点对于肝癌高危人群有很重要的意义。国内资料表明，对高危人群进行肝癌普查，其检出率是自然人群普查的34.3倍。对高危人群检测甲胎蛋白结合B超每年1～2次是发现早期肝癌的基本措施。肝癌高危人群是指：有肝病史，乙型病毒性肝炎表面抗原为阳性，肝硬变或有慢性肝炎，年龄为40～60岁者。
总之，对于上述原发性肝癌的诊断方法，必须合理应用，全面分析，尽快做出早期诊断和定位诊断，才能够及时进行合理治疗。
原发性肝癌应与哪些疾病相鉴别？
（1）肝硬变：原发性肝癌多发生在肝硬变的基础上，两者鉴别常有困难。肝硬变发展较慢，多有肝炎病史，有特殊的体征，如脾大、食管胃底静脉曲张、蜘蛛痣、肝掌等。肝硬变患者AFP多为阴性，少数活动性肝病患者也可升高，但通常持续一段时间后很快下降，并常常伴有转氨酶显著升高。严重肝硬变合并小肝癌或低浓度阳性肝癌不容易和肝硬变相鉴别，需要动态观察AFP浓度变化，反复查B超、CT、MRI或肝动脉造影等，一般还是可以鉴别的。
（2）继发性肝癌：以消化道肿瘤转移至肝脏最常见，如胃癌、大肠癌等，多有原发癌病史。继发性肝癌病情发展较慢，AFP检测一般为阴性，多无肝炎或肝硬变病史。除较轻的肝脏病变症状外，多为原发癌的相应症状，通过相关检查可发现原发癌肿病灶。继发性肝癌同原发性肝癌在CT、MRI和肝动脉造影等检查上有不同的表现。
（3）肝脓肿：急性肝脓肿有寒战、高热等临床表现，容易同原发性肝癌相鉴别。而慢性肝脓肿吸收机化后同肝癌不易鉴别，但前者多有急性感染病史，通过B超、CT、MRI等影像学检查或穿刺吸脓等可以确诊。
（4）肝脏良性肿瘤：甲胎蛋白阴性肝癌需与肝血管瘤、肝囊肿、肝包虫病、脂肪瘤等良性肿瘤相鉴别，其中肝血管瘤最常见。肝脏良性肿瘤一般没有肝炎或肝硬变病史，借助B超、CT、强化CT、MRI以及肝动脉造影等影像学检查可以确诊。
此外，原发性肝癌还需与邻近肝区的肝外肿瘤相鉴别，如来自右肾、右肾上腺、胰腺、胃、胆囊等器官的肿瘤。
B超诊断肝癌
超声显像以其显示实质软组织脏器病变的灵敏度高和对人体组织影响小两大特点以及费用低廉而广泛用于临床。B超下肝细胞癌具备以下特征：①声晕具有清晰的肿瘤包膜，结节中心呈比较均匀高回声而邻近包膜部位为一低回声暗环为“声晕”，系纤维包膜或肿瘤周围血管。②结节中结节：在高回声型肿瘤区内具有不同回声的结节，提示肝细胞癌中生长的新瘤灶。超声显像可确定肝癌位置，并可显示门脉主干及其分枝内是否有癌栓形成，了解肿块与大血管的解剖关系，有否癌肿播散及腹腔内淋巴结转移，对术前确定治疗方案，估计切除可能性及选择肝动脉栓塞适应证和术后监测复发均有重要价值。
近年来，彩色多普勒血流成像已广泛用于临床，除显示占位病变外尚可显示测量进出肿瘤的血流，以鉴别占位病灶的血供情况，推测肿瘤性质。超声导引下穿刺活检和瘤内局部注射已广泛用于小肝癌的诊断和治疗。采用高分辨率的术中超声显像可精确定位以提高手术切除率。
电子计算机断层扫描（CT）诊断肝癌
在各种影像检查中，CT最能反映肝脏病理形态表现，如病灶大小、形态、部位、数目及有无病灶内出血坏死等。从病灶边缘情况可了解其浸润性，从门脉血管的癌栓和受侵犯情况可了解其侵犯性，CT被认为是补充超声显像估计病变范围的首选非侵入性诊断方法。肝癌的CT平扫表现：病灶一般为低密度，低于周围肝实质密度，部分病灶周围有一层更低密度的环影。结节型边缘较清楚，巨块型和混合型边缘多模糊和部分清楚。增强表现：静脉注射碘造影剂后病灶和肝组织密度得到不到程度的提高，谓之增强。包括：①动态增强扫描：采用团注法动态扫描或螺旋CT快速扫描，早期（肝动脉期）病灶呈高密度增强，高于周围正常肝组织时间10～30秒，随后病灶密度迅速下降，接近正常肝组织为等密度，此期易遗漏；病灶密度继续下降肝组织呈低密度灶，此期可持续数分钟，动态扫描早期增强图易于发现肿块直径小于1厘米或1～2厘米的卫星灶，亦有微小病灶的发现。②非动态扫描：普通扫描每次至少15秒以上，故病灶所处肝脏层面可能落在上述动态扫描的任何一期而呈不同密度，极大部分病灶落在低密度期，因此病灶较平扫时明显降低。门脉系统及其他系统受侵犯的表现：原发性肝癌门静脉系统癌栓形成率高，增强显示未强化的癌栓与明显强化的血液间差异大，表现条状充盈缺损致门脉主干或分支血管不规则或不显影像。少数病人有下腔静脉癌栓形成。肝门侵犯可造成肝内胆管扩张，偶见腹膜后淋巴结肿大，腹水等。肺部转移在胸部CT检查时呈现异常，比X线胸片敏感。
近年来新的CT机器不断更新，CT检查技术也不断改进，尤其是血管造影与CT结合技术，如肝动脉内插管直接注射造影剂作CT增强的CTA（CT-Angiography），于肠系膜上动脉或脾动脉注射造影剂于门静脉期行CT断层扫描（CTAP）以及血管造影时肝动脉内注入碘化油后间隔2～3周行CT平扫的Lipiodol-CT（Lp-CT）等方法，对小肝癌特别是1厘米以的微小肝癌的检出率优于CT动态扫描。但上述多种方法中仍以CT平扫加增强列为常规，可疑病灶或微小肝癌选用CTA和CTAP为确诊的最有效方法。
磁共振成像（MRI）诊断肝癌
磁共振成像（MRI）：肝癌时T1和T2驰豫时间延长，半数以上病例T1加权图肿瘤表现为较周围肝组织低信号强度或等信号强度，而在T2加权图上均显示高信号强度。
