第8章 基础知识篇(7)

下面仅就莫氏试验的结果做出说明。正常情况下，24小时尿量为1000～2000毫升；昼夜之比为3∶1～4∶1；12小时夜尿量不应超过750毫升；尿液最高比重应在1.020以上；最高比重与最低比重之差不应小于0.009。夜尿量超过750毫升常为早期肾功能不全或有水肿表现；昼夜各份尿量接近，最高尿比重低于1.018，比重差小于0.009，常表示肾脏浓缩功能障碍，如梗阻性肾病、慢性肾盂肾炎等可出现这种情况；若尿比重固定在1.010左右，称等张尿，表示肾脏浓缩稀释功能均丧失，肾功能严重损害，临床上常见于急性或慢性肾功能衰竭以及慢性肾炎、高血压病、肾动脉硬化症的晚期。

95.常用的肾功能检查有哪些

肾小球功能检查：当血液流经肾脏时，血浆中的某些物质通过肾小球滤过和肾小管处理，被清除出体外，临床上就是通过测定各种物质的清除率分别测定肾小球滤过率、肾血流量、肾小管对各种物质的重吸收和分泌作用。

内生肌酐清除率：内生肌酐血浓度稳定，绝大部分经肾小球滤过，但不被肾小管重吸收，故临床上常用内生肌酐清除率估计肾小球滤过功能。此外，菊糖清除率最能准确反映肾小球滤过率，但操作繁杂，临床上一般不采用。

血肌酐和尿素氮浓度测定：在摄入食物及体内分解代谢比较稳定的情况下，其肌酐和尿素氮的血浓度取决于肾排泄能力，因此在一定程度上反映了肾小球滤过功能的损害程度。

放射性核素肾小球滤过率测定：能准确反映肾小球滤过率，缺点是需把放射性物质引入体内。

肾小管功能测定：肾小管具有分泌、重吸收、浓缩、稀释以及酸碱平衡功能。

近端小管功能检查：酚红排泄试验反映近端小管的排泌功能，但准确性较差，现多不用，而以测定尿β-微球蛋白及溶菌酶等来估价近端小管功能。

肾浓缩稀释试验：尿的浓缩和稀释主要在远端小管和集合管进行，在特定饮食条件下，观察病人尿量和尿比重的变化可作为判断远端小管功能的指标。

尿渗透压测定：较测定尿比重更为优越，更能反映肾的浓缩和稀释功能。

自由水清除率：能准确地反映肾在机体缺水和水分过多的情况下，调节机体体液平衡的能力。

肾小管尿酸化功能测定：反映远端肾小管酸化功能，有助于远端肾小管性酸中毒的诊断。

肾血流量测定：对氨马尿酸盐清除率可反映肾血流量，但因操作繁杂，目前多不采用。而同位素肾图因能比较敏感地反映肾血流量，现已逐渐被列为肾功能的常规检查。

96.什么是内生肌酐清除率

肾脏的清除率是指肾脏在单位时间（分或日）内，能将多少量（毫升或升）的血浆中的某些物质清除出去。如果患者进食无肌酐饮食3天，则体内外源性肌酐均已排出，这时血浆中的肌酐为体内肌酸代谢释放的内源性肌酐。由于肌酐分子量小，绝大部分经肾小球滤过，不被肾小管重吸收，只有在血肌酐浓度增高时，才有小部分从肾小管分泌。因此，通过测定血肌酐和尿肌酐的浓度计算出的内生肌酐清除率，基本上能反映肾小球滤过率。

97.内生肌酐清除率的临床意义

内生肌酐清除率能较早地反映肾小球功能损害并估计损害程度。内生肌酐清除率为120～80毫升/分钟表示肾功能正常；70～50毫升/分钟表示肾功能轻度损害；50～30毫升/分钟表示肾功能中度损害；小于30毫升/分钟为肾功能重度损害。内生肌酐清除率如果下降到10～5毫升/分钟时，已是晚期肾功能衰竭；如继续下降到5～0毫升/分钟，则为终末期肾功能衰竭。

内生肌酐清除率与尿肌酐成正比关系而与血肌酐呈反比关系。在尿量固定的情况下，尿肌酐越高，血肌酐越低，肌酐清除率就越高。肾前性少尿与少尿性急性肾功能衰竭，两者尿量均固定减少，但前者肾小球滤过功能及肾小管重吸收功能均较后者好，因此尿肌酐与血肌酐的比值高，即内生肌酐清除率高，以此可以作为这两类疾病的鉴别。

非少尿性急性肾衰，由于肾小球滤过功能和肾小管浓缩功能均减少，内生肌酐清除率也降低。由此可见，在尿量固定的情况下，内生肌酐清除率不仅反映了肾小球的滤过功能，还提示了肾小管的浓缩功能。

98.血肌酐测定的临床意义

正常男性血肌酐为53～106微摩尔/升，女性为44.2～97.2微摩尔/升。

在肾功能减退早期，肌酐清除率下降而血肌酐却正常。当肾小球滤过率下降到正常的50%以上时，血肌酐才开始迅速上升，因此当血肌酐明显高于正常时，常表示肾功能已严重损害。

由于肌酐清除率还受到肾小球浓缩功能的影响，在肾浓缩功能受损的情况下，血肌酐就是反映肾小球功能的最可靠指标。由于内生肌酐量与肌肉的量有相关性，肌肉特别发达的人，其血肌酐可高达130微摩尔/升；而特别消瘦的人，其血肌酐可仅为26.5微摩尔/升，如果该病人血肌酐超过132微摩尔/升，则肾小球可能已有严重损害。

除消瘦外，正常妊娠时由于肾小球滤过率增加及胎儿的同化作用，血肌酐常较正常为低。

有些尿毒症患者血、尿肌酐浓度以及内生肌酐清除率会呈现波动。

99.血尿素氮测定的临床意义

正常成人空腹血尿素氮为3.2～7.1毫摩尔/升。

正常情况下，血尿素氮与肌酐之比值约为10，高蛋白饮食、高分解代谢状态、缺水、肾缺血、血容量不足及某些急性肾小球肾炎，均可使比值增高，甚至可达20～30；而低蛋白饮食，肝疾病常使比值降低，此时可称为低氮质血症。

各种肾实质性病变，如肾小球肾炎、间质性肾炎、急慢性肾功能衰竭、肾内占位性和破坏性病变均可使血尿素氮增高。

肾外因素也可引起血尿素氮升高，如能排除肾外因素，血尿素氮超过21.4毫摩尔/升即为尿毒症诊断指标之一。

100.影响血尿素氮增高的肾外因素有哪些

肾前性：

生成增加造成假氮质血症：如高蛋白饮食、消化道出血、感染、高热、外伤及手术、使用皮质类固醇药物、饥饿早期、甲状腺功能亢进等因素造成组织分解加快等。但升高的程度与原有肾功能有关，如肾功能好，清除力也就强，血尿素氮升高就慢。

肾血流量减少造成低灌注性氮质血症：无论是脱水、失血造成血容量减少还是严重心衰、急性心肌梗死、肝硬化、肾病综合征时造成肾血流灌注不足，都会使肾小球滤过减少，肾小管重吸收增加，使血尿素氮增高。

肾后性：尿路梗阻时，可使尿液流动缓慢，肾小球滤过减少而肾小管重吸收增加，使血尿素氮升高。

101.放射性核素肾图的临床意义

肾图对于尿路梗阻是一种可靠、简便的检查方法，诊断符合率可达到80%～90%，估价尿路梗阻时肾功能受损的程度比静脉肾盂造影灵敏。

应用肾图进行肾功能测定，对于筛选肾性高血压，观察血尿、尿路感染以及单侧性肾功能受损情况有一定意义。肾图对于肾性高血压的检出率达80%以上。

肾图对移植肾的监测有重要作用。肾图基本正常说明肾移植是成功的；出现急性或慢性排异反应时，肾图各有不同的变化。因此，在肾移植后定期复查肾图，有助于免疫抑制治疗的疗效观察和做进一步治疗的参考。

102.酚红排泄试验（PSP）的临床意义

正常值：15分钟排泄量>25%（50岁以上>20%）。

2小时总排泄量：55%～75%。

凡2小时酚红排泄率在50%以下，表示肾小管功能降低，常见于慢性肾炎、肾病、近曲小管病。肾动脉硬化或心衰、低血压造成肾血流量减少，也会引起酚红排泄率降低。组织高度水肿时，由于酚红可随水肿液到组织间隙，排泄也就减少。

无论2小时排泄量是否正常，只要15分钟酚红排泄量<25%，就属病理状态。因为开始时血浓度高，如果肾血流量好，可在15分钟内排出较多。如果肾血流量低，则开始时酚红排出很少，血浓度降低不多，以后经过多次循环，2小时内总排泄量可以较多。

由于酚红静脉注入一定量后有20%从肝脏排出，所以肝功能损害时，肝排泄量减少而肾排泄量增加。低蛋白血症无水肿时，酚红排泄量也会增加。

103.尿纤维蛋白原降解产物（FDP）测定的临床意义

正常人尿中没有或仅有极少的FDP（间接血凝抑制试验小于0.25微克/毫升）。尿FDP增加的意义在于：

提示肾小球炎症并有肾内局部高凝状态，但必须排除其他凝血性病变，如弥漫性血管内凝血、肺梗死、白血病、深静脉血栓等。

有助于肾小球病分类。

可作为应用抗凝治疗（包括使用肝素）的一个参考指标。

尿FDP阴性的肾病综合征，应用糖皮质激素治疗效果良好，尿FDP<2.5微克/毫升者较尿FDP>2.5微克/毫升者疗效要好。尿FDP浓度越高，对激素治疗的效果就越差。

尿FDP浓度与病变程度一致，尿FDP浓度很高或持续升高，表明肾实质炎症病变较重或持续活动，预后不良。尿FDP浓度低预后好，如隐匿性肾炎。

尿FDP浓度可作为判断肾移植是否成功的一个指标，如FDP急骤升高常提示急性排异反应。

104.血、尿β2-微球蛋白测定的临床意义

正常成人血清β2-微球蛋白为0.8～2.0毫克/升，超过2.5毫克/升为异常；尿β2-微球蛋白含量平均为370微克/24小时。

清β2-微球蛋白升高的临床意义肾小球滤过率及肾血流量降低则血β2-微球蛋白升高，并且比血肌酐浓度增高更早、更显著。测定血清β2-微球蛋白能较好地了解肾小球滤过功能。

肾移植成功后血清β2-微球蛋白很快下降，发生排异反应时，由于肾功能下降及淋巴细胞增多致使β2-微球蛋白生成增多，血β2-微球蛋白急骤增高。

IgA肾病患者β2-微球蛋白较正常人明显升高，β2-微球蛋白与蛋白尿呈正相关。β2-微球蛋白的水平反映了肾小球病变的严重程度，也可作为判断疗效和预后的一项指标。

系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征、结节病、艾滋病、肝硬化、多发性骨髓瘤、慢性淋巴细胞性白血病等，由于β2-微球蛋白生成过多，也会使血清β2-微球蛋白明显升高。

尿β2-微球蛋白升高的临床意义近曲小管受损时，尿β2-微球蛋白明显升高。此外，尿β2-微球蛋白升高还见于低钾性肾病、重金属中毒性肾病（如镉中毒）、镇痛剂肾病、子痫等。

上尿路感染时，尿β2-微球蛋白明显增高；而下尿路感染时则正常。可以此鉴别是上尿路炎症还是下尿路炎症。

通过测定β2-微球蛋白清除率与白蛋白清除率的比值可鉴别蛋白尿是来源于肾小管还是肾小球。肾小管损伤时，β2-微球蛋白升高明显，该比值明显上升；而肾小球损伤时，该比值明显下降。

在肾移植术后，和测定血β2-微球蛋白的意义相同，尿β2-微球蛋白也可作为移植是否成功以及是否发生排异反应的观察指标。

与血β2-微球蛋白值结合可以鉴别肝肾综合征与肝病合并肾衰。前者血β2-微球蛋白明显增加而尿β2-微球蛋白正常（但重度黄疸病人除外，因黄疸可增加尿β2-微球蛋白的排泄）；后者尿β2-微球蛋白增高也明显。

尿β2-微球蛋白可作为鉴别高血压病与慢性肾炎肾性高血压的一项指标。

慢性肾炎肾损害较重，尤其近端肾小管及管球平衡功能损害更甚，因而尿β2-微球蛋白增高较高血压病出现早且显著。

105.血清补体C3测定的临床意义

由于各种肾病补体变化不同，病情的不同阶段，补体也有不同的改变，因此临床上可以通过补体C3的测定来帮助诊断和鉴别诊断某些疾病，并有助于观察疗效和估计预后。如果急性肾炎无并发症，C3在8～12周恢复正常，否则有可能转为慢性肾炎。

膜性肾小球肾炎C3持续而明显降低；狼疮性肾炎C3降低，通常也说明狼疮病变在活动期；肾移植发生排异反应时C3会降低，病情稳定后恢复正常；而病毒性肾炎、膜性肾病、IgA肾病、微小病变性肾病，C3大多在正常范围内。如果免疫复合物在肾小球沉积，激活补体引起基膜破坏，血中C3可从肾小球漏出。因而膜增生性肾炎、狼疮性肾炎尿C3几乎全为阳性。

尿中出现C3主要反映肾小球基膜的破坏，尿C3可作为原发性肾病综合征1型、2型的鉴别诊断，也可以此作为估计预后的指标之一。正常人及非肾小球疾病患者尿C3为阴性，如果出现尿C3阳性，则其含量越高提示病情越重，预后越差。膜性肾病、局灶性及节段性肾小球硬化，尿C3阳性率也很高，而微小病变病型常为阴性。

106.血清免疫球蛋白测定的临床意义

与肾脏关系密切的免疫球蛋白是IgG、IgA、IgM3种。

正常人：IgG为76.0～16.60克/升，IgA为0.71～3.35克/升，IgM为0.48～2.12克/升。

急性链球菌感染后肾小球肾炎IgG和IgA通常升高，并与病情严重程度有关，病情越严重Ig增高越明显。

肾病综合征时IgG降低、IgM增高，可能与肾病综合征IgG合成降低有关。肾小球严重病变时IgM增高，因而IgM出现对预测肾功能不全有重要价值并与预后密切相关。

IgA增高多见于IgA肾病，IgM增高多见于IgM肾病。此外，紫癜性肾炎IgA可明显增高。

系统性红斑狼疮合并肾炎IgG明显升高，IgA、IgM也同样升高。

多发性骨髓瘤肾病血中有单株异常球蛋白，IgG型占半数以上。

肾病时，由于肾小球通透性增加，Ig从肾丢失。尿毒症时，尿毒素能抑制Ig合成，使血清Ig减少。

全身性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性肝病、慢性感染、肝癌、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症、过敏性皮炎、哮喘、寄生虫病等，均会引起一种或几种Ig增高。而各种先天性或获得性体液免疫缺陷病、长期应用免疫抑制剂、营养不良、低蛋白血症可以使Ig降低。婴幼儿较成人低。

107.尿溶菌酶测定的临床意义

由于溶菌酶是在肾小管近端吸收的，因此凡肾小管—间质性疾病，病变累及肾小管近端时，均有尿溶菌酶含量增加，如多发性骨髓瘤肾、肾小动脉硬化、尿酸性肾病、慢性镉中毒肾病等疾病时，血清溶菌酶往往正常而尿溶菌酶升高。

在肾小球疾病中，原发性肾小球肾病尿溶菌酶含量均在正常范围内；隐匿性肾炎及急性肾炎中仅有少数病例轻度增高（小于5微克/毫升）；慢性肾炎中不论是普通型、肾病型或高血压型，尿溶菌酶均大于5微克/毫升，尤以高血压型明显。

尿溶菌酶不仅有助于鉴别功能性肾衰和急性肾小管坏死，而且可以作为判断肾衰病情演变的一个指标。

在肾移植时，可由溶菌酶的值来判断早期急性排异反应。

测定尿溶菌酶可作为上下尿路感染的鉴别依据。

108.尿路平片在肾脏病检查中的临床意义